顱外頸動脈狹窄外科治療預防腦卒中

劉長建 劉昭

腦血管疾病是老年人死亡的三大常見原因之一，在西方國家卒中的年發病率為200/10萬，其中缺血性占83%，而缺血性卒中患者中約50%有頸動脈狹窄。1905年Chiari首先報道顱外段頸動脈閉塞性病變與腦卒中有關，并指出頸動脈分叉處動脈粥樣硬化與斑塊脫落的栓子是引起缺血性腦卒中的直接原因。1953年 Strully，DeBakey相繼報道了頸動脈內膜剝脫術(CEA)，是外科防治缺血性腦卒中的里程牌，1958年DeBakey報道了頸動脈橫斷外翻內膜剝脫術，1996年Darling報道了頸內動脈外翻內膜剝脫術［1-2］。近10年來，隨著血管腔內技術飛速發展，以及腦保護裝置的應用，微創的頸動脈支架置放術(CAS)也得到廣泛推廣應用，使頸動脈狹窄手術更加微創和安全。

1 顱外頸動脈狹窄的病因

主要有:動脈粥樣硬化、肌纖維發育不良、大動脈炎、外傷、動脈受壓等。頸動脈硬化閉塞癥是最常見的原因，好發于頸總動脈分叉處，也可發生于主動脈弓的分支部位。頸動脈狹窄病變造成的病理生理變化有兩方面:(1)頸動脈管腔狹窄或閉塞，致腦血管供血不足;(2)動脈硬化斑塊潰瘍微小膽固醇栓子或微血栓脫落，致遠側腦血管栓塞，引起一過性腦缺血(TIA)或腦梗栓。

2 手術適應證和禁忌證

10多個歐美國家數十個醫療中心的協作研究(NASCET)，長達10余年的隨訪觀察發現，重度狹窄(70% ～90%)，2年內同側卒中發生率，內科組為 26%，手術組為9%，手術組優于內科組;而2組中度狹窄(31% ～69%)無明顯差異;輕度狹窄(＜30%)手術組無優勢。

2.1 CEA和CAS的主要適應證(1)伴有TIA和曾有腦卒中發作者，并滿足以下條件之一者:① 動脈管腔狹窄＞70%;② 動脈管腔狹窄＞50%，伴有潰瘍斑塊;(2)伴有腦缺血并滿足以下條件之一者:①動脈管腔狹窄＞50%，對側亦有阻塞病灶者;② 雙側狹窄 ＞70%者;(3)無癥狀者:① 經CT檢查證實有同側腦梗死(隱性腦卒中);②動脈管腔狹窄＞70%，擬行冠狀動脈、主動脈等大手術者。

美國心臟協會(AHA)指征:肯定指征:(1)6月內≥1次TIA，表現24 h內明顯的局限性神經功能障礙或單盲，且頸動脈狹窄＞70%;(2)6月內≥1次輕度非殘性卒中，癥狀或體征持續超過24 h，且頸動脈狹窄＞70%。相對指征:(1)無癥狀性頸動脈狹窄＞70%;(2)頸動脈狹窄＜70%，但處于不穩定狀態，如表面不光整、潰瘍或血栓形成;(3)有癥狀性的CAE術后嚴重再狹窄。

2.2 禁忌證 (1)患者有嚴重的多器官功能不全無法耐受手術;(2)急性心肌梗死3月內者;(3)腦卒中發病＜3月者。但目前有學者認為腦卒中發病時間并不是其絕對禁忌證。值得指出的是，由于CEA和CAS都是預防性手術，且有一定的并發癥，并不是所有頸動脈硬化患者均須手術治療，應嚴格掌握手術適應證。

3 手術技術

目前顱外頸動脈狹窄閉塞病變的手術方法主要有:頸動脈內膜剝脫術(CEA)、CAS等。

3.1 麻醉 CEA可以在全麻(GA)、區域麻醉(RA)伴深或淺頸神經阻滯，以及單純局部麻醉下進行。在RA下行CEA可降低住院時間，改善圍手術期心、肺功能的穩定，并便于手術者何時選擇轉流管。但RA下手術患者會感到不舒服或焦慮，有癲禶發作或過敏反應的危險，對手術醫師操作也有一定影響。一項前瞻性的＞3500例的歐洲多國家研究，證明GA和RA結果之間沒有明顯差異［3］。CAS一般局部麻醉下穿刺股動脈插管下進行，對不能配合的患者也可在GA下行施。

3.2 頸動脈內膜剝脫術

3.2.1 CEA有兩種基本手術技術:經典內膜剝脫術(sCEA)是自CCA至ICA縱行切口剝脫動脈斑塊和/或加補片血管成型;以及外翻內膜剝脫術(eCEA)，一種改良的內膜外翻切除術，于頸動脈分叉處斜形切斷ICA，用剝離器仔細分離增厚內膜與外膜，將外膜向外牽拉，完整剝脫增厚的內膜和斑塊。不管應用何種方法，精準的外科手術技術都是十分重要的，分離解剖時應該盡量減少對頸動脈的刺激，因為粗暴的操作可造成術中腦栓塞。頸動脈血流阻斷前，患者給予70～100 U/kg肝素，全身肝素化，同時升高血壓，較原血壓水平提高20% ～30%，可減少患側腦缺血發生。首先阻斷ICA，并確保阻斷在斑塊遠側正常的ICA，然后再阻斷CCA和ECA，以防后者鉗夾時造成腦栓塞。為判斷是否需要使用轉流管，RA時試驗性阻斷ICA至少3 min，觀察患者有無神志、四肢運動或腦電圖(EEG)改變;GA時可阻斷CCA和ECA，然后在頸動脈分叉下方穿刺遠側CCA測量頸動脈殘端壓力，但這種方法可能有潛在腦栓塞的危險;如出現神志不清，四肢運動障礙，EEG提示腦缺血或頸動脈殘端壓力 ＜50 mmHg時，常需放置轉流管。

良好的腦保護措施、預防腦缺血損傷是手術成功的關鍵之一。術前不主張做頸動脈壓迫試驗，因壓迫試驗的結果不可靠，還可能擠壓造成頸動脈斑塊脫落，發生腦梗死。作者采用的方法有:(1)術前行腦血管造影，觀察雙側腦動脈供血，及對側動脈代償情況;(2)頸叢麻醉，可觀察患者神志，如出現神志障礙，可及時放置轉流管;(3)術中升高血壓，為原基礎血壓的120%;(4)全麻患者放置頸動脈轉流管［4］。

3.2.2 術后處理:密切觀察病人神志、血壓變化，定時用超聲多普勒檢查頸內動脈血流情況。低分子肝素5000 U，皮下注射，每日2次，術后第5天后改用其他口服抗凝藥物。為預防術后再灌注損傷所致腦水腫，可給予甘露醇100 ml，每8 h 1次，共 2 d。

3.2.3 并發癥的防治:(1)切口出血血腫:術后密切觀察切口引流量，如＞80 ml/h，或出現張力性血腫，應及時送手術室止血;(2)頸動脈血栓形成:主要原因是頸內動脈遠側游離緣夾層形成或縫合不當所致，患者可出現嚴重腦損害癥狀體征，應立即手術探查，如能在2 h內恢復腦部血供，可不發生嚴重后遺癥;(3)腦灌注損傷:常見于頸動脈重度狹窄患者術后，除對癥治療外，應給予甘露醇脫水治療;(4)腦卒中:盡管采用了各種預防措施，神經功能障礙仍時有發生，約2%左右，如能得到及時有效的治療，多數患者不會留下嚴重的神經功能不全癥狀;(5)術后低血壓:較為少見，主要見于頸動脈支架置放后，頸動脈竇壓力感受器受壓，繼發血壓下降、心率減慢，可局部利多卡因阻滯或給予升壓藥物;(6)術后高血壓:約20%患者術后可出現一過性高血壓，如口服藥物不能控制，常需應用硝普鈉等靜脈用藥，以免發生嚴重并發癥;(7)顱神經損傷:術中易損傷的神經有舌下神經及其降支、面神經下頜緣支、喉返神經和喉上神經，術中應仔細止血，操作輕柔，注意保護每一神經組織;(8)假性動脈瘤:常見于動脈補片成形術后，根據病情可行急癥或擇期手術修補或試用覆膜封閉假性動脈瘤破口。

3.3 頸動脈支架置放術

3.3.1 手術方法:經股動脈穿刺插管，先行主動脈弓和全腦血管造影了解頸動脈狹窄部位和程度，并測量動脈口徑。全身肝素化后，置放8F導引管入頸總動脈，經導引管將帶有頸動脈保護傘的導絲越過動脈狹窄段，至正常頸內動脈內，打開保護傘，再根據病變的狹窄程度決定是否行球囊擴張，于病變處放置適當口徑的支架，一般選用自膨支架，口徑較正常頸總動脈大10%～20%，上下兩端各超過病變段1 cm，收回保護傘和導絲。Theron等1996年首先昌導使用球囊腦保護技術后，又有一些新型腦保護傘應用于臨床［5］。

3.3.2 術后處理:術后3～5 d給予低分子肝素抗凝，以后長期口服腸溶阿司匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷等抗血小板聚集治療。

3.3.3 并發癥防治:雖然該手術創傷輕微，但仍發生一些較為嚴重的并發癥:(1)急性腦缺血:在行球囊擴張和置放支架時，可使顱內供血驟停，出現腦缺血癥狀，應盡量減少動脈阻斷時間，出現癥狀可囑患者咳嗽或拍打心前區，緩解不適;(2)血栓或斑塊脫落:一旦發生可出現腦梗死癥狀，手術操作應輕柔，并使用腦保護裝置，給予尿激酶溶栓治療;(3)腦血管痙攣:術中導管和保護裝置操作時均可引起血管痙攣，有明顯癥狀者可靜脈用罌粟堿，或使用尼莫地平等;(4)心率減慢和低血壓:術中刺激頸動脈體所所致，術中備有阿托品和升壓藥品;(5)腦血管出血:由于腦血管長期處于低灌注狀態，術后血流驟增，可發生破裂出血，術后應控制性降低血壓。

4 不同手術技術比較

多項前瞻性臨床對照研究結論［6］:(1)不推薦在大多數有癥狀的嚴重狹窄患者中應用CAS;(2)沒有證據支持CAS作為無癥狀頸動脈狹窄的治療;(3)對CEA手術高風險的患者CAS有一定優勢;(4)CAS應由經過良好培訓的醫生施行。但CAS仍有其優點:微創手術，簡單快速，容易被患者所接受，不必在頸部作切口，減少了顱神經損傷、感染和頸部血腫的危險性，可同時處理頸動脈、椎動脈和冠狀動脈病變，減少高危患者的死亡率等。隨著技術的改進，CAS開展越來越廣泛，但其長期療效，尚需進一步觀察。

［1］DeBakey ME，Crawford ES，Cooley DA，et al.Surgical considerations of occlusive disease of innominate，carotid，subclavian，and vertebral arteries［J］.Ann Surg，1959，149(5):690-710.

［2］Darling RC 3rd，Paty PS，Shah DM，et al.Eversion endarterectomy of the internal carotid artery:technique and results in 449 procedures［J］.Surgery，1996，120(4):635-640.

［3］Lewis SC，Warlow CP，Bodenham AR，et al.General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery(GALA):a multicentre，randomized controlled trial［J］.Lancet，2008，372(9656):2132-2142.

［4］劉長建，黃佃，王煒，等.頸動脈外翻內膜剝脫術治療頸動脈硬化狹窄［J］.中華外科雜志，2005，43(7):1-3.

［5］陳星宇，李慎茂.頸動脈支架治療［J］.介入放射學雜志，2007，16(8):563-577.

［6］Silver FL，Mackey A，Clark WM，et al.Safety of stenting and endarterectomy by symptomatic status in the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial(CREST)［J］.Stroke，2011，42(3):675-680.