老年性膝關節置換術后感染的預防

吳勇 朱寶林 張大威

全膝關節置換的目的是緩解膝關節疼痛，恢復關節功能，提高患者生活質量，而術后關節感染是關節置換手術的重要并發癥，無論是對于醫生還是病人都是災難性的。本文對我院進行的膝關節置換的一些體會進行報道。

1 資料和方法

1.1 病例資料 2007年1月至2011年1月共完成了21例全膝關節置換手術，年齡72～81歲，平均(75±1.7)歲，男13例，女8例。雙膝置換2例，單膝置換19例，其中骨關節炎16例，類風濕性關節炎5例，合并有高血壓的13例，冠心病3例，2型糖尿病6例，慢性肺氣腫3例。

1.2 治療方法 術前準備，高血壓患者血壓控制在＜150/100 mmHg，糖尿病患者血糖控制在＜9.0mmol/L，并給予糾正貧血及低蛋白血癥。采用北京蒙太因公司生產的后穩定型假體，膝關節前正中切口髕內側旁入路，所有患者都進行髕骨去神經化，未置換髕骨，切皮前驅血上止血帶，切除炎性滑膜，清除骨贅，平衡膝關節周圍軟組織，根據模塊進行股骨髁和脛骨的截骨，安裝上相應的試模假體，檢查膝關節活動度、內外側軟組織平衡、髕骨運動軌跡，滿意后用骨水泥固定安裝正式假體。術后膝關節內負壓引流24～48 h拔除，常規給予抗生素應用3～5 d，術后48 h開始關節持續被動活動器(CPM)鍛煉，并進行股四頭肌的鍛煉。術后3 d持助行器下床活動。

2 結果

本組病例無1例發生感染，根據HSS膝關節評分標準[1]，膝關節評分由術前的平均(31.5±3.5)分提高到術后的平均(81.6±4.1)分，差異有顯著性(P＜0.05)。所有病例都獲得18～24月的隨訪，結果除1例因外傷而發生假體周圍骨折外，其他患者未發生感染，無假體松動，關節功能良好。

3 討論

隨著膝關節置換手術技術的普及，接受膝關節置換手術的患者越來越多，而老年患者又是其中的一個特殊群體，因其年齡高，常合并有高血壓、糖尿病等并發癥，其免疫功能明顯降低，加大了感染的危險性。所以如何預防感染就顯得非常重要。

3.1 術前相關因素 老年患者入院時往往合并有多種并發癥，要進行詳細的查體，完善術前檢查。首先術前要排除各種潛在的感染，如是否有皮膚黏膜破損，是否有腳癬，是否有慢性支氣管炎，老年人往往有假牙，是否有口腔牙齦發炎，如果有炎癥要給予局部處理，必要時需全身給予抗生素使用。有的老年人會有輕度的營養不良，若白蛋白＜35 g/L，要輸白蛋白予以糾正。有研究表明當白蛋白＜35g/L，將影響切口愈合，同時感染的機會明顯增加。糖尿病病人術前血糖要控制在＜9 mmol/L。如有服用激素病史術前要將激素減量，或者用非甾體類抗炎鎮痛藥替代，以減少術中發生腎上腺素危象的風險。此外手術前常規檢查血沉和C-反應蛋白可以了解是否有潛在的感染因素，也可以作為手術后觀察的指標[2]。

3.2 術中相關因素 手術前半小時常規靜脈給抗生素，將有效地減少感染的機會。有資料顯示90%的感染是因手術室空氣中的細菌墜落污染所致[3]。而這些細菌多來自進入手術室的人員。所以手術要盡可能使用層流手術間，手術間的人員要減少走動，同時要控制參觀手術人數。其次參加手術人員每一步都要做到絕對無菌操作，手術成員之間配合默契，手術操作熟練，縮短手術時間以減少對手術切口暴露。手術當中要注意對軟組織的保護，以預防術后切口皮膚壞死，脂肪液化等。術中預防感染較為關鍵的一步是安裝假體前及縫合切口前要用大量的生理鹽水沖洗傷口，一般要求不＜3000 ml，建議使用脈沖沖洗槍沖洗傷口。手術中縫合傷口前需要碘伏消毒皮膚，文獻報道這樣也可以明顯減少感染的機會。

3.3 術后相關因素 術后一般給予抗生素使用3～5 d，密切觀察患者的體溫，切口是否有紅腫，及時復查血常規、血沉、C-反應蛋白。如果判斷有表淺皮膚感染或脂肪液化，需要早期積極的清創，可以徹底治愈。膝關節置換病人術后往往會有較多的隱性失血，如果有貧血要及時糾正，以增加機體的抵抗力。預防膝關節腫脹，必要時可以給予冰敷同時要充分引流關節腔積血，一般引流量在400～600 ml，如果引流量少了，可能是引流不暢，積血容易引發感染。在引流時間上一般在24 h以內，＞48 h感染的概率明顯增加[4]。同時要早期給予功能鍛煉促進傷口周圍血液循環，不但可以促進傷口周圍細胞的有氧代謝，提高抵抗力，還可以預防肢體血栓形成。

全膝關節置換手術是高風險手術，一旦感染就意味著手術失敗，所以預防手術感染是重中之重。本組病例結果表明只要對引起手術感染相關因素高度重視，加強對感染相關因素的控制，嚴格規范的手術操作，合理使用抗生素，就可以有效預防手術感染。

[1]Hartzman S，Reicher MA，Bassett LW，etal.MR imaging of the knee.Part II.Chronic disorders[J].Radiology，1987，162(2):553-557

[2]謝章家，龐安琪，謝壯.人工髖關節置換術后早期手術部位感染的危險因素分析[J].中華關節外科雜志:電子版，2011，5(4):24-27.

[3]Pulido L，Ghanem E，Joshi A，etal.Periprosthetic joint infection:the incidence， timing， and predisposing factors[J].Clin Orthop Relat Res，2008，466(7):1710-1715.

[4]蔡筑韻，石長貴，鮑哲明，等.人工膝關節置換術后感染危險因素研究進展[J].中華臨床醫師雜志:電子版，2010，4(7):1045-1048.