艾塞那肽治療老年2型糖尿病合并多器官并發癥1例

隋淼 陳軍

2型糖尿病是一種遺傳和環境因素共同作用而形成的表現為慢性高血糖的多基因遺傳性復雜疾病，其特征為胰島素抵抗或分泌不足、肝糖輸出增多，常導致眼、腎、心血管等多器官損害。對存在微血管、大血管并發癥的糖尿病患者，臨床上常采用胰島素治療，但糖化血紅蛋白不達標者仍占有很大比例。現將我院以艾塞那肽(exenatide)治療老年2型糖尿病合并多器官并發癥的患者1例報道如下。

1 病例

患者男，62歲，因“發現血糖增高20年余”于2011年4月入院。患者有糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變史，有高血壓、冠心病、不穩定型心絞痛病史，8年前發生腦梗死，現右側肢體活動不利，4年前因右側下肢髂外動脈、股動脈、腘動脈不全閉塞行介入手術。現降糖方案為餐前門冬胰島素早11 U、中10 U、晚12 U，睡前甘精胰島素20 U配合格列美脲2mg/d;二甲雙胍0.5 g，2次/d口服。入院時體質量指數(BMI)為28.91，空腹血糖9.8 mmol/L，三酰甘油 6.91 mmol/L，膽固醇 6.79 mmol/L，尿微量白蛋白757mg/L，糖化血紅蛋白10.3%。OGTT試驗:空腹血清 C肽(CPS)1.45 ng/m l，胰 島 素 (INS)24.6 mU/L;1 h CPS 2.44 ng/ml，INS 46.8 mU/L;2 h CPS 4.11 ng/ml，INS 67.6 mU/L;3 h CPS 3.19 ng/ml，INS 89.6 mU/L。入院后將降糖方案改為艾塞那肽5μg，2次/d餐前1 h，睡前甘精胰島素18 U。3 d后患者出現腹脹，空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖波動在4.9～11.1 mmol/L，將甘精胰島素減至16 U。10 d后，空腹血糖5.7～6.9 mmol/L，餐后2 h血糖5.3～11.6 mmol/L，有低血糖癥狀發生，將甘精胰島素減至14 U，后無明顯不適。1月后將艾塞那肽加至10μg，2次/d，甘精胰島素減至 12 U。半年后復診，BMI為27.07，三酰甘油為5.44 mmol/L，膽固醇為1.71 mmol/L，尿微量白蛋白521mg/L，糖化血紅蛋白6.9%。胰島功能試驗:空腹 CPS 1.33 ng/ml，INS 12.3 mU/L;1h CPS 2.31 ng/ml，INS 23.7 mU/L;2 h CPS 3.93 ng/ml，INS 37.9 mU/L;3h CPS 2.89 ng/m l，INS 34.78 mU/L，現降糖方案為餐前1 h艾塞那肽10μg，2次/d，睡前甘精胰島素8 U。

2 討論

艾塞那肽是胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑，為促胰島素分泌肽(exendin-4)的人工合成品，是一種新型的降糖藥物，臨床上常用于口服藥失效的2型糖尿病患者，常與二甲雙胍、磺脲類藥物等口服藥聯合使用。而本病例卻是用于預混胰島素聯合口服藥失效的患者，根據其病史長，行動不便，體質量偏胖，并存在多種慢性并發癥等特點，采用艾塞那肽抑制胰高血糖素的分泌，降低炎癥因子，減輕外源性胰島素抵抗，配合基礎胰島素延緩胰島細胞凋亡的進程，實現減重降糖雙達標，并且不影響腎功能，同時通過減輕體質量、降低三酰甘油，全面調節患者的代謝指標。雖然GLP-1的獨特優勢在國外學者的臨床實踐中得到驗證，但是在臨床使用中我們也應該注意該藥的不良反應。眾所周知，艾塞那肽常見胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐等，隨著進食量的減少，合并胰島素或磺脲類等降糖方案的患者，不可避免地會出現低血糖。該患者治療中也有體現，但隨著胰島素劑量逐漸減少，患者的低血糖發生率也相應減低。另外，艾塞那肽主要經腎小球過濾清除，本例患者合并腎臟微血管病變，要監測腎功能及尿微量白蛋白情況。

我國目前糖尿病的患病率為9.7%，其中≥60歲老年人患病率高達19.6%，在這部分人群中，存在肥胖、高脂血癥、外源性胰島素抵抗，并合并心腎等大血管、微血管并發癥的患者占有很大比例，在既往傳統的降糖藥物中，磺脲類藥物因其與心肌和血管平滑肌細胞的KATP通道的作用不同，而對心血管終點事件的影響不一致;二甲雙胍存在胃腸道和乳酸性酸中毒等不良反應;噻唑烷二酮類由于可能增加心臟病發作風險及心血管的死亡率，而被限制使用。艾塞那肽作為新一代的降糖藥物為臨床此類2型糖尿病的治療提供了一個新的靶點。

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