內鏡技術在腰椎病變中的應用進展

陳臣，李宇衛 ，陳華

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000;2.蘇州市中醫醫院脊柱外科，江蘇蘇州 215000)

近年來，微創脊柱外科手術取得了很大的進步與發展，內鏡技術在腰椎疾病治療中的應用獲得了令人鼓舞的臨床療效。其具有創傷小、恢復快、并發癥少等傳統手術無法比擬的優越性。本文針對近年來在腰椎病變中常用的幾種主要內鏡技術，包括腹腔鏡技術、椎間孔鏡技術、椎間盤鏡技術及可動式椎間盤鏡技術，從適應證、禁忌證、并發癥和臨床療效等方面作回顧性文獻復習。

1 主要內鏡技術

1.1 腹腔鏡技術 1991年，Obenchain［1］報道了第一例應用腹腔鏡行前路腰椎間盤切除的手術。Zucherma等［2］學者將手術范圍擴展到腰椎融合、結核病灶清除、腰椎骨折內固定等手術。國內呂國華教授于1998年先后引入胸腔鏡、腹腔鏡技術進行脊柱結核、骨折、腫瘤、半椎體畸形及脊柱側凸的手術。

該技術主要手術入路有經腹腔的腹腔鏡腰椎手術入路和經腹膜后的腹腔鏡腰椎手術入路兩種。大多數文獻顯示應用該技術主要行腰椎前路融合術，其主要適應證是:腰椎滑脫癥、腰椎骨折、腰椎腫瘤、腰椎髓核置換、腰椎間盤置換等。

關于該技術的禁忌證，對于一些精神性慢性疼痛患者、動脈粥樣硬化等血管疾病患者，因經腹腔鏡操作牽拉大血管有栓塞和血栓形成的危險，應視為絕對禁忌證，有骨質疏松或年齡超過65歲者應視為相對禁忌證［3］。另外，對椎管骨性狹窄、精神性腰痛、腹腔嚴重黏連等應視為禁忌證，但隨著器械的改進及術者水平的提高，禁忌證的范圍可有所縮小。

并發癥:a)逆行射精，其發生率在10% ～20%之間，是該手術的常見并發癥［4］;b)麻痹性腸梗阻;c)腹部大血管的損傷;d)輸尿管損傷;e)Cage的移位;f)椎管內神經根損傷或椎間盤組織突入椎管;g)腹腔黏連。

1.2 椎間孔鏡技術 椎間孔鏡下脊柱微創技術的目的是通過在椎間孔安全三角區、椎間盤纖維環之外，徹底清除突出或脫出的髓核和增生的骨質來解除對神經根的壓力，消除神經壓迫造成的疼痛。Yeung［5］于1991年將內窺鏡、激光及射頻技術三者結合形成楊氏椎間孔鏡技術(yeung endoscopic spine system，YESS)技術。Yeung等［6］對307例患者行側后路經皮椎間孔內窺鏡下腰椎間盤切除手術，術后患者腰痛或者腿痛癥狀緩解的優良率為89.3%，滿意率為90.7%，并發癥發生率為3.5%。

經皮椎間孔鏡手術(percutalleous transforaminal endoscopic discectonly，PTED)由 Tsou 等［7］在 1997 年開始應用于臨床。該手術具有創傷小、出血少、視野清晰、并發癥少等優點［8］，是目前國際脊柱外科領域公認的高度微創手術。經皮椎間孔鏡手術體位有俯臥位和側臥位兩種，文獻顯示側臥位手術配合方面的報道較少見。研究表明，兩種體位下手術的患者均有顯著療效［9］。

國內于2005年開始采用YESS經Kambin三角與經椎間孔內窺鏡脊柱手術系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)經椎間孔入路行髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥［10］。臨床上最常采用的兩種經皮椎間孔內窺鏡技術術式分別為 Yeung等［5］介紹的 YESS經皮椎間孔鏡技術和Hoogland等［11］提出的TESSYS經皮椎間孔鏡技術。

經皮椎間孔內窺鏡技術的相關并發癥:a)椎間隙感染，該并發癥較嚴重;b)腰骶神經根損傷;c)術中切除游離髓核不徹底或術后再次突出;d)后腹膜血腫。Ahn等［12］統計412例PTED，4例(0.97%)發生了后腹膜血腫，其中2例經保守治療好轉，2例經再次手術清除血腫;e)術中腹腔臟器損傷、血管損傷。另外術后肢體暫時感覺遲鈍也有報道［13］。對于操作技術熟練、解剖基礎扎實的操作者來說，手術并發癥少見。術中保持患者及時準確的配合手術操作是預防神經根損傷的關鍵。

1.3 椎間盤鏡技術 1966年由Foley和Smith研制的第一代后路椎間盤鏡(microendoscopic discectomy，MED)后路椎間盤鏡系統開始應用于臨床［14］。1997年鎮萬新等［15］在國內首次采用該系統進行髓核摘除及神經根通道清理，療效滿意。其主要優點是可以通過調整攝像系統，使術者與助手均能獲得良好的手術視野。

最佳適應證是單節段腰椎間盤突出，突出大小不超過椎管50%，或無明顯移位的脫出，既往無手術史;主要適應證是:a)側方腰椎間盤突出或脫出，伴有或不伴側隱窩狹窄;b)腰椎管狹窄癥;c)破裂型腰椎間盤突出癥;d)腰椎滑脫癥;另外，單節段或雙節段腰椎間盤突出為絕對適應證;三節段或四節段腰椎間盤突出為相對適應證。

既往認為椎間盤手術復發者因其正常組織結構已破壞，加之硬膜外瘢痕增生黏連，是微創手術的禁忌證;然而由于內窺鏡對于手術局部視野的觀察更加清楚，在處理瘢痕黏連組織時與開放手術相比操作更加精細，臨床效果亦較好［16，17］。故術后原節段復發已由早期的手術禁忌證轉變為相對適應證。

禁忌證:a)曾行髓核化學融核術，有開放手術史;b)年齡偏大，小關節增生嚴重，椎板間隙狹窄明顯;c)中央型椎管狹窄或神經根出口狹窄;d)椎間盤突出已完全鈣化;e)合并嚴重腰椎不穩、同節段同側手術后復發及椎管內占位病變的破裂型腰椎間盤癥。MED并發癥與常規手術基本相同，主要有硬膜損傷、馬尾損傷、神經根損傷、血腫、手術定位錯誤、小關節骨折、感染等。硬膜破裂是目前主要關注的問題［18］，一旦出現，無法在鏡下獲得滿意修補，要立即常規切開進行彌補［19］。統計表明手術適應證選擇不當是導致MED手術效果不佳的主要原因，嚴格掌握適應證及熟練的手術技巧是手術成功的關鍵。

1.4 可動式椎間盤鏡技術 由于椎間盤鏡具有深度不能調節、不便同時操作、視野局限、操作空間小、止血困難、不能隨意傾斜或擺動、有時進入椎管困難、影響顯露等局限性，為此Destanda研制出可動式錐形MED操作系統(Endospine，Karl Storz，德國)。

可動式MED操作系統具有以下優點［20］:a)為自平衡和可動式，手術套管可隨吸引器和/或手術器械移動或擺動，手術視野也隨之移動，器械操作不受通道限制，可以隨意傾斜或擺動。b)手術套管內有3個通道，鏡頭、吸引器、手術器械分別經過各自的通道同時操作，互不干擾。c)0°鏡頭與工作通道呈12°夾角，在任何角度都能看到術野及手術器械末端，無死角;鏡頭位置低，近距離顯示術野，深度可調。d)鏡頭靠近術野并可隨時調整位置和角度，故可在不同角度顯示解剖結構。e)錐形工作套管末端為扁圓形，與椎板間隙帖附良好，顯露清晰。f)手術套管內側有可調深度的神經拉鉤，可用來擋開硬膜囊和神經根。

隨著技術的逐漸熟練，其適應證已經由單純椎間盤突出癥擴大到椎管狹窄癥，伴有椎間失穩的椎管狹窄癥還可行鏡下椎體間融合術。另外，術后復發的椎間盤突出癥也可應用。該技術最佳適用于單節段手術者，不建議使用雙節段手術，對雙側嚴重骨性狹窄者應慎用［20］。

靜下來。我們當老師的，有時也要像一首歌唱的那樣：“感覺累了，就放空自己……”當消極情緒壓得自己喘不過氣來時，不妨借一小段時間，什么都不要去想，閉上自己的雙眼，放空自己的心靈，就那樣靜靜地坐著，讓自己煩惱的心靜下來。這樣，不難發現，你所氣惱的事情即使發生了，又能怎么樣？你還是必須面對這些問題，再多的傷感也是沒有意義的。所以我們不如忽略那些來自外界的干擾，忘掉它們的存在。

2 內鏡技術之間以及與傳統開放手術臨床療效的關系

脊柱外科手術微創化是脊柱外科發展的趨勢，內鏡技術作為一種微創醫療新技術，在達到與傳統開放手術相同或更好的手術效果的前提下盡可能地減少了手術創傷，但是在并發癥發生率、手術適應證等方面也有其局限性。

Zdeblick等［21］前瞻性比較了微創入路脊柱手術和腹腔鏡下行L4～5前路融合各25例，證明腹腔鏡手術并發癥較多。相關文獻［22］亦得出同樣結論。Regan等［23］研究表明開放腰椎手術和腹腔鏡下腰椎手術相比較，兩者手術并發癥雖無明顯差異，但腹腔鏡組再手術率高于開放組。另外，腹腔鏡技術局限在L4～5及L5S1水平，少有上腰椎應用的報告。腹腔鏡前路腰椎手術開展時間較短，其并發癥及遠期療效有待進一步觀察與臨床研究;目前雖然其存在許多不足，但仍顯示出很強的生命力。相信隨著腹腔鏡技術設備的改進及手術技巧的進一步提高，腹腔鏡技術在腰椎疾病中的應用會有較好的前途。

Tsou等［7］對113例利用椎間孔鏡行后外側入路治療慢性腰椎盤源性疼痛患者進行了回顧分析，隨訪至少2年，采用改良MacNab評分，結果83例(73.5%)效果滿意。周建偉等［24］采用YESS系統治療112例腰椎間盤突出癥患者，81例獲得至少60個月隨訪，術后和末次隨訪的優良率分別為82.7%和77.7%，遠期優良率差異無統計學意義，說明椎間孔鏡YESS技術治療腰椎間盤突出癥能夠獲得良好的遠期療效。Choi等［25］報道了經髂骨入路的經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術，實現了采用經皮椎間孔鏡解決L4～S1節段椎間盤突出的問題。

椎間孔鏡技術可減少手術創傷，無需行全身麻醉和切除椎板，不會破壞椎旁肌和韌帶;并可降低術中和術后的并發癥發生率，因術后神經周圍和硬膜外瘢痕形成很小，可減少術后不穩、椎間盤炎等并發癥的發生，且術后疼痛非常輕。此外，因手術時間短，手術可在門診進行，術后即刻可緩解癥狀，康復時間短。并且皮膚切口小，長度僅為5～7 mm。減少了對腰椎后方結構破壞及椎旁肌的剝離，可最大程度保持脊柱的穩定性［11］。相關文獻表明［26，27］，應用 YESS 技術和TESSYS技術術后的優良率和滿意率達到90%左右，和開放性手術無明顯差別。Hoogland等［28］研究表明無論與傳統開放手術比較，還是與顯微椎間盤切除以及顯微內窺鏡下椎間盤切除手術比較，椎間孔鏡椎間盤切除術(endoscopic transforaminal discectomy，ETD)治療腰椎間盤突出癥具有更加微創的優點，大大減少了對腰椎后方結構的破壞、肌肉的剝離以及手術的出血。

趙偉等［29］報告245例腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡系統治療，并與同期采用椎間盤鏡系統治療腰椎間盤突出癥216例進行對比研究，兩組病例術后VAS評分分別與術前比較均有明顯改善，兩組之間術后VAS評分、手術時間比較差異無統計學意義;兩組病例術中出血量、手術切口長度比較差異有統計學意義。由此可知，經皮椎間孔鏡下行椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥有顯著療效，并且具有手術切口更小、術后疼痛輕，可以早期下地活動、術后恢復更快等優點。但經皮椎間孔內窺鏡技術也有其局限性:該技術學習曲線陡直，穿刺定位要求精確度高，需要多次反復利用C型臂透視，增加了醫務人員暴露于放射線下的時間。另外手術應用于臨床的遠期療效還有待進一步的隨訪證實。

唐凱等［30］報告80例腰椎間盤突出癥患者，分別采用MED和開放式髓核摘除術治療，MED組與傳統髓核摘除術組各40例。開放組與MED組手術平均需時及術中出血量比較差異有統計學意義。隨訪6個月以上，術后開放手術組的優良率為85%，MED組的優良率為90%。盡管兩組在術后療效評價方面差異無統計學意義，但從手術耗時、術中出血量等方面，前者明顯優于后者。Khoo等［31］報道MED較開放手術組可顯著減少手術失血量，住院天數及術后鎮痛藥的使用。有學者通過MRI檢查發現開放手術進行椎弓根內固定后椎旁肌明顯萎縮，而通過MED經皮椎弓根內固定術前術后椎旁肌比較差異無統計學意義［32］。

椎板開窗髓核摘除術的優勢在于直視下切除突出的髓核，解除神經根的壓迫，可以較大范圍地探查椎管，防止游離髓核的遺漏，同時可以容易的擴大側隱窩及神經根管。而MED術式的優點在于通過內窺鏡及攝錄系統將術野結構放大，能夠更清晰的分辨解剖結構，防止術中神經根損傷;但因為MED手術所有操作均在直徑1.8 cm的工作通道內進行，探查操作受到明顯限制，不利于椎管狹窄的擴大，在內鏡工作通道下難以徹底清除椎間隙、植入足夠的骨量和放入合適大小的融合器并進行輔助的內固定手術。由此可見，隨著MED手術不斷應用于臨床，手術技術和經驗逐漸積累成熟，其適應證將會進一步擴大，但MED手術并非萬能，替代不了傳統的開放手術。

在徐寶山等［20］的研究中，研究者應用可動式椎間盤鏡技術治療腰椎間盤突出癥130例、退變性椎管狹窄癥60例、椎間盤突出合并椎管狹窄122例。術后平均隨訪12個月，優良率達95.0%以上，對治療結果表示滿意者占94.0%以上。同時徐寶山等［33］報告對退行性腰椎管狹窄癥32例采用可動式椎間盤鏡下單側開窗雙側減壓治療，平均隨訪12個月，根據Macnab標準，優21例，良11例，同樣獲得顯著療效，但對雙側嚴重骨性狹窄者應慎用。另外鐘家云等［34］用可動式椎間盤鏡治療椎間盤突出癥時，術中采用腰椎屈曲側臥位可使椎管結構改變，從而使MED手術更為安全簡便，提高了手術效率，避免了神經損傷。

3 目前存在的問題

近年來利用內鏡技術追求微創是不少脊柱外科醫師的觀念，但是脊柱手術的最初目的是為了解除神經壓迫，雖然內鏡技術在脊柱外科領域得到較廣泛的發展，其具有切口小、損傷少等優點，同時設備復雜、價格昂貴，學習曲線長。并且由于內鏡技術均為間接觀察并且手術視野為二維平面圖像，對神經根、硬膜囊的剝離缺乏立體感，神經根損傷的危險較高，止血困難，從而增加了操作難度。內鏡技術與常規脊柱外科手術相比較，都具有無法代替的地方。如果一味追求微創，雖然可以獲得和常規手術一樣的療效，但由于其技術要求高，隨之而來的可能是高并發癥發生率等問題。所以，適應證的把握程度及技術的熟練程度是內鏡技術在脊柱外科中成功開展的關鍵。

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