鎖定板治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折

付仰攀，范華強，唐聰，王建雄，張少戰，盧海燕，董輝詳，黃長明

(廈門大學附屬成功醫院骨科，解放軍第174醫院骨科，福建廈門 361003)

鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的12% ～15%［1］。1968年Neer首次描述并將鎖骨外側端骨折分為3型，其中Ⅱ型骨折線位于喙鎖韌帶的內側或中間，失去了喙鎖韌帶的穩定作用，這種骨折難以手法復位及維持復位，如采用保守治療易發生骨折不愈合或延遲愈合，導致肩關節疼痛及功能受限［2］，故許多學者建議手術治療。自2009年3月至2011年8月共收治13例鎖骨遠端NeerⅡ型骨折，采用AO鎖骨外側鎖定鋼板治療，避免了鎖骨鉤脫鉤、損傷喙突內血管神經、肩峰撞擊癥及肩袖損傷等并發癥，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，其中男7例，女6例;年齡31～65歲，平均44.7歲。左側6例，右側7例。均為閉合傷，無血管神經損傷。骨折分類為NeerⅡ型骨折。受傷至手術時間為2 ～31 d，平均8.4 d。

1.2 手術方法 采用頸叢+臂叢麻醉，平臥位，患肩墊高，取鎖骨遠端橫切口，顯露骨折斷端，清除軟組織。陳舊性骨折清理骨痂并少量植骨，復位骨折后采用鎖骨外側鎖定鋼板固定，將鋼板置于其前上方，先固定鎖骨外側端2～4枚鎖定螺絲釘，再固定內側端2～3枚鎖定螺絲釘，后根據穩定情況外側端再加固定2～3枚螺絲釘。一般外側端固定4～6枚，內側端3～4枚。保證螺絲釘不進入肩鎖關節內，未修補喙鎖韌帶。術后三角巾懸吊，術后4周開始練習上舉等活動，術后8～12周逐漸恢復正常生活。

2 結 果

13例患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～14個月，平均12.6個月。X線片顯示鎖骨骨折均愈合，采用UCLA評分標準，優11例，良2例。與健側肩關節功能相當。末次隨訪時未見鋼板及螺絲釘斷裂松動、關節不穩、肩袖損傷等并發癥。

3 討 論

鎖骨外側端的穩定性是由胸鎖乳突肌、斜方肌、喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和關節囊來維持的，外側端骨折常致骨折斷端移位明顯，用保守治療無法維持骨折端的位置，常發生不愈合，導致肩關節疼痛及活動受限［3，4］，故大多數學者主張切開復位內固定手術治療。內固定方式有很多，常用的有鋼絲、克氏針聯合張力帶、鎖骨鉤鋼板、帶絆鋼板及遠端加壓鎖定鋼板。克氏針出現滑脫、斷裂、折彎、游走、釘道感染等并發癥較高，術后固定時間較長，無法早期進行功能鍛煉［1］。鎖骨鉤鋼板會出現鉤在肩峰下摩擦，碰撞肩袖或肩峰下骨膜，常引起肩關節疼痛，肩關節外展活動受限等［5，6］。帶絆鋼板重建了喙鎖韌帶的功能，鎖骨遠端鋼板不涉及肩鎖關節，術后不會引起肩關節疼痛，但可能出現術后再次脫位，甚至鋼板從喙突處脫出。

鎖骨遠端鎖定板的優點:a)固定堅強，術后無需制動，可早期進行功能鍛煉;b)內固定可幫助喙鎖韌帶在無張力情況下愈合，強度接近正常韌帶，術中無需修復喙鎖韌帶［7］;c)不涉及肩鎖關節，始終能夠保持肩鎖關節的功能;d)無移植物進入肩峰下，不會引起肩峰撞擊及肩袖損傷。e)避免出現未將鎖骨鉤置入肩峰下導致固定失敗。

使用鎖骨遠端鎖定板的注意事項:a)術中需注意肩鎖關節的位置，避免外側端的鋼板橫跨在肩鎖關節上或螺絲釘進入肩鎖關節;b)置入螺絲釘的順序應該為骨折外側端2～4枚，接著置入內側端的螺絲釘，避免杠桿作用使外側端的應力過大。c)對于外側端粉碎性骨折不適用此固定方式。

總之，采用鎖骨遠端鎖定板是治療NeerⅡ骨折的方法，避免出現骨折不愈合及肩關節活動受限等并發癥，避免初學者行鎖骨鉤鋼板手術時未將鉤置入肩峰下等并發癥，不失為臨床一種選擇。

［1］顧玉榮，殷明，李勇.鋼板聯合經鎖骨喙突螺絲釘治療不穩定鎖骨外側端骨折［J］.江西醫學院學報，2006，46(1):181.

［2］Robinson CM，Cairns DA.Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(4):778-782.

［3］Fukuda K，Craig EV，An KN，et al.Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(3):434-440.

［4］陳元莊，張敏，馬滾韶，等.鎖骨鉤鋼板的臨床應用及并發癥分析［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25(1):117-118.

［5］Muramatsu K，Shigetomi M，Matsunaga I，et al.Use of the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(3):191-194.

［6］王高濤.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折［J］.實用骨科雜志，2007，13(6):378-379.

［7］蔡曉冰，張立國，竺偉，等.鎖定加壓鋼板治療鎖骨遠端 NeerⅡB 骨折［J］.中華骨科雜志，2012，32(7):659-663.