內固定治療移位的跟骨關節內骨折

王俊義，倪曉輝，夏海冬，朱興元，張盧，劉曉冬

(江蘇省大豐市人民醫院骨科，江蘇大豐 224100)

跟骨在人體負重及行走中起重要作用，而跟骨骨折臨床發生率高，且其中約75%累及距下關節面。傳統非手術治療預后差，部分患者遺留嚴重創傷性關節炎，致殘率高達30%［1］，其原因在于骨折不能得到有效復位固定，而致畸形愈合。因此，恢復跟骨的解剖結構及位置是治療關鍵。臨床上采取手術治療跟骨關節內骨折已被廣大學者接受。江蘇省大豐市人民醫院自2007年10月至2011年6月，手術內固定治療跟骨骨折46例(48足)，隨訪結果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例48足，男38例39足，女8例9足;年齡16～52歲，平均37.2歲。受傷原因:高空墜落致傷44例46足，車禍致傷2例2足，均為高能量損傷;其中合并腰椎骨折5例，肋骨骨折4例，顱腦外傷7例。損傷類型根據Sanders分型，Ⅱ型14足，Ⅲ型21足，Ⅳ型13足。

1.2 術前準備 患者入院后首先處理危及生命的頭、胸、腹部合并傷，對患足用厚棉墊敷料包扎，抬高，患足冰敷。如發現局部骨折塊移位并頂壓于皮下，則應先予手法復位后棉墊加壓包扎。所有病例均攝跟骨側位、軸位X線片水平面及冠狀面CT掃描，必要時行三維CT跟骨重建，了解關節面骨折情況，以判斷骨折移位嚴重程度及手術中注意點。待全身情況平穩、足部腫脹消退、皮膚皺褶試驗陽性時手術，受傷至手術時間為7～14 d，平均8.2 d。

1.3 手術方法 使用腰麻或連續硬膜外麻醉，患者取側臥位(雙側骨折則取俯臥位)。術中使用止血帶，選擇足外側“L”形切口，銳性切開軟組織，直達跟骨外側壁骨膜。腓腸神經從切口近端及遠端跨過，術中需仔細地將神經分離牽開。整體翻開從皮膚至骨膜的軟組織瓣，沿跟骨外側壁骨膜下剝離，勿將皮膚至骨膜的軟組織分離。將整個皮瓣全程掀起，將2枚克氏針分別鉆入距骨頭部和距骨體后部將其擋開，顯露術野;如顯露不夠，可于跟骰關節水平，在腓骨肌肌腱上方和下方進行解剖分離。撬開向外崩裂的跟骨外側壁，直視下觀察骨折的大小、數目、關節面損傷情況及骨塌陷程度。首先復位跟骨結節骨塊，橫跨跟骨內外側點式復位鉗固定，向下向后牽開骨塊，內外同時擠壓跟骨，恢復跟骨體的高度及寬度，糾正跟結節的內翻，用克氏針將跟結節與關節面內側壁臨時固定，保持跟骨高度及B?hler角，然后撬起塌陷的后關節面骨塊，轉動骨塊使關節面精確吻合，用克氏針將其固定于載距突或關節面內側壁上。術中C型臂X線機透視下觀察B?hler角，達30°為宜。若骨缺損范圍大且不能支撐關節面的碎骨塊，影響固定的可靠性，采取自體或同種異體骨植入。如合并跟骰關節骨折，也予一同復位，最后復位外側壁骨折塊。Broden位透視復位滿意后，選擇合適大小跟骨鈦合金接骨板塑形后貼附于固定于跟骨外側壁。再次透視骨折復位固定滿意后，予疏松縫合切口，應用大厚棉墊均勻加壓包扎。

1.4 術后處理 術后抬高患肢、冰敷、消腫治療，48 h內預防性使用抗菌素。術后麻醉蘇醒后即可進行足趾伸屈鍛煉，48 h后進行踝和距下關節的主動活動鍛煉，2～3周拆線。每月常規拍攝跟骨側位及軸位片復查，并指導患肢功能鍛煉，3個月后開始部分負重，骨折愈合后完全負重。

2 結 果

46例(48足)患者骨折全部愈合，隨訪6～24個月，平均14個月。切口愈合情況:43足一期甲級愈合(89.60%)，5足愈合不良，其中2足為切口裂開，2足切口創緣小塊壞死，均給予換藥愈合，1足切口創緣壞死，傷口遷延不愈，內固定外露，于術后3個月取出內固定材料，再經換藥傷口逐漸愈合。根據Maryland足部評分系統評價術后療效，優24足，良17足，可5足，差2足，優良率85.4%。

3 討 論

跟骨骨折多發生于20～40歲勞動力人群，為高能量垂直暴力所致，如治療不當，遺留持續性疼痛和嚴重功能障礙，嚴重影響工作與生活。目前多數學者認為移位的跟骨關節內骨折應采取手術治療，使骨折復位并獲得可靠固定，結合早期功能鍛煉，可有效減少致殘率。

充分了解骨折粉碎及移位程度，合理規劃手術治療方案，是手術成敗的關鍵。跟骨側位及軸位X線檢查可了解跟骨整體情況及關節面損傷程度，常規CT片可觀察距下關節后關節面骨折情況，故臨床上需結合兩者綜合判斷骨折損傷情況［2］。跟骨三維重建可顯示出跟骨骨塊形狀、移位程度及跟距關節面損傷程度，有助于選擇治療方案［3］。臨床上常使用Sanders分型，將跟骨骨折分為四型。該分型依據跟骨后關節面骨折移位情況分型，可準確反映跟骨后關節面的損傷程度，因此對于手術方案選擇及預后有重要指導意義。手術目的是復位骨折，對累及的關節面損傷需達到解剖復位，恢復B?hler角、Gissane角，復位跟距關節面是關鍵，恢復跟骨的外形和長、寬、高等幾何參數［4］。一般 SandersⅡ型，手術復位難度不大;對于SandersⅢ型、Ⅳ型，須撬開向外崩裂的跟骨外側壁，能在肉眼直視下復位跟骨后關節面，盡可能達到解剖復位，減少創傷性關節炎的發生。

切口愈合不良在跟骨骨折術后并發癥中發生率較高［5］，是導致手術治療失敗最常見的原因之一。采取綜合性預防措施，可有效減少切口愈合不良發生。我們常采取:a)術前采用厚棉墊敷料加壓包扎患足，尤其對于骨折塊移位并頂壓于皮下者，則應先予手法復位后棉墊加壓包扎。這樣可有效地減少骨折對軟組織的二次損傷，并且可以在術前起到包扎固定效果。但必須均勻加壓包扎，且須每日拆開觀察軟組織情況。b)手術時機的把握，除了對骨折復位效果的影響，對切口愈合情況也同樣有重要作用。跟骨骨折后多伴有一定程度的軟組織損傷，過早手術治療術中出血多、術口易切口感染。李喜功等［6］主張應在傷后消腫對癥治療的基礎上早期手術，7～14 d應為骨折治療的最佳時間。c)切口選擇足外側“L”形切口，銳性全層一次性切開軟組織，直達跟骨外側壁骨膜，并可在皮瓣兩端及中間各縫一針固定皮瓣，避免皮膚至骨膜的軟組織分離，可有效減少手術對切口皮膚循環的影響。d)切口內不放置引流。手術切口縫合采取全層疏松縫合，術后應用大厚棉墊加壓均勻包扎，可起到壓迫止血作用，同時創面出血、滲出物可從切口縫合間隙滲出。這樣既可以減少緊密縫合對切口組織循環影響，也可避免引流材料對組織隔離及異物刺激作用，降低術后切口皮膚壞死感染概率。注意加壓須均勻，并及時更換創面敷料，避免形成敷料上的血凝塊對創面局部壓迫。極少數患者因創面滲血多，而形成皮下血腫，可在血腫液化后穿刺抽出。

早期關節功能鍛煉對骨折術后功能恢復尤為重要。術后疼痛緩解后即可進行踝和距下關節主動活動鍛煉。早期關節功能鍛煉，可以起到關節面磨合作用。尤其對于關節面粉碎嚴重患者，手術盡可能在達到完全解剖復位的同時早期關節面磨合，可以促進關節面愈合匹配，有效減少術后創傷性關節炎及關節僵硬的發生。

綜上所述，采取切開復位內固定治療移位的跟骨關節內骨折，可有效恢復跟骨解剖形態、跟距關節面匹配及骨折穩定性，有利于關節早期功能鍛煉，能夠取得良好療效。

［1］Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing［M］.Philadelphia:WB Saunders Company，1980:860-868.

［2］嵩岜，于建秀，全勇，等.X線平片與多排螺旋CT診斷跟骨骨折價值的對比研究［J］.醫學影像學雜志，2006，16(6):612-614.

［3］張軍，劉麗艷，胡延春.螺旋CT三維重建在跟骨粉碎性骨折手術中應用價值［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(5):474-476.

［4］陳曉明，馬華松，王蒙，等.跟骨關節內骨折的手術治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26(10):899-901.

［5］王欣，張世民，俞光榮，等.跟骨骨折鋼板內固定術后傷口并發癥的處理［J］.實用骨科雜志，2012，18(9):800-802.

［6］李喜功，孫俊英，殷浩，等.切開復位內固定治療移位的跟骨關節內骨折的療效分析［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10(5):421-424.