淺議在教學中如何區別健康評估與診斷學

楊 穎

(山西職工醫學院，山西 太原 030012)

健康評估是一門新形成的交叉、應用型護理專業核心課程，是隨著護理程序的出現應運而生的。要實施以人為中心的整體護理，護士必須熟練掌握護理程序。護理程序的第一步即評估過程，因此在護理實踐中，護士必須具備健康評估的知識和技能。健康評估技能的培養是體現護理學專業特點的重要方面［1］。1998 年我國第一本健康評估教材問世后［2］，各護理院校都的課程設置中陸續用健康評估取代了診斷學。

健康評估起源于診斷學，教材編寫多有臨床醫學教師參與，師資也大部分是臨床醫學教師。這些教師或多或少講授過或同時還在講授診斷學，于是在教學中如何區分健康評估與診斷學，如何轉換教師的思維模式，從而培養護生正確的護理思維就顯得尤為重要。

1 目前健康評估教學中主要存在的問題

1.1 教師知識結構欠缺

臨床醫學教師沒有接受過正規的護理學教育，知識結構欠完善，對護理的內涵和實質缺乏深刻的認識，對作為護理診斷思維基礎的各種分類系統的理論知識缺乏系統的學習和理解，授課常常流于表面，教學內容的取舍缺乏明確的依據。

1.2 臨床護理理念未徹底更新

護理診斷在我國尚未獲得成形、有效的實踐經驗，臨床護士大多存在應用的困難。

一線護士每天從事繁忙瑣碎的工作，養成執行醫囑的機械工作模式，淡泊了護理學科的自身特性，沒有建立明確的專業價值和專業信念。調查顯示，60%的護理人員認為健康評估是醫生的工作［3］，認為只要能將常規操作完成好就是一名稱職的護士。

2002 年國家頒布《醫療事故鑒定規章及相關法規》，其中明文規定，護理記錄可以被病人復制。由于整體護理記錄中護理診斷難以掌握而不確切，容易引起法律糾紛等原因而被取消［4］。護理教育工作者也因此懷疑護理診斷存在的價值和講授的必要性，致使在教學實踐和研究中重視程度下降。

1.3 教材編寫存在不足

護理診斷是健康評估的核心內容。現在有些編者認為臨床上已經不在紙面上提出護理診斷了，那教材中是否應棄用護理診斷?整體護理和護理程序是否不適用于中國?這種認識直接導致在教材中弱化了整體護理理念［5］。

現有健康評估教材中只對護理診斷的概念、組成、類型及形成診斷的思維方法有介紹，但無論健康評估還是臨床護理課程的教材中，都缺乏對護理診斷的定義、診斷依據、相關因素的詳細介紹，教師與學生都難以形成從評估到診斷的系統化認識和理解，更談不上熟練應用。

過去的健康評估教材中只有常見癥狀的內容涉及相關的護理診斷，其他評估內容均未提及，造成只有問診是獲得護理診斷的錯覺。最近人民衛生出版社出版的本科教材健康評估第3 版中，在體格檢查部分增加了相關的護理診斷，但未提及實驗室檢查相關的護理診斷。

2 健康評估與診斷學的共同點

健康評估與診斷學都是聯結基礎醫學和臨床的橋梁課;都是培養學生對工作對象的評估能力和診斷思維模式，識別醫療或護理服務的需要;都是為臨床課程的學習奠定理論基礎。

在內容編排上，健康評估與診斷學有許多重疊，都包含了問診、常見癥狀、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、X 線檢查及其他輔助檢查、診斷思維方法和病歷書寫等。從各類教材來看，在體格檢查、心電圖、X 線檢查及其他輔助檢查的內容編寫上幾乎沒有區別，容易造成兩門課無大區別的假象。

3 健康評估與診斷學的區別

3.1 教材結構的區別

健康評估與診斷學在教材組織結構上的區別主要有兩個方面:一是在問診、癥狀、體格檢查、實驗室檢查、心電圖、X 線檢查及其他輔助檢查的基礎上，健康評估增加了心理、社會評估或功能性健康型態評估(FHPs)的內容;二是健康評估有護理學特有的護理診斷內容，護理診斷是護理程序的核心，為護士在其職責范圍內選擇護理措施提供了基礎，體現了護理專業和護士工作的獨立性［6］。

3.2 思維模式的區別

診斷學是圍繞如何獲得醫療診斷展開的。因此，問診、體格檢查及各種輔助檢查的邏輯目標都是診斷什么病，病因、病理、病生診斷是什么。講授中，老師會舉大量的例子，如黃疸的病因從幾方面考慮，發熱最常見于感染性疾病，心臟聽診聞及二尖瓣收縮期雜音則診斷二尖瓣關閉不全，白細胞計數增多最常見于化膿性球菌感染，白細胞計數減少見于傷寒、副傷寒桿菌等感染……貫穿始終的是教給學生收集各種主客觀資料整合推理出醫療診斷。

健康評估是應護理診斷需要而誕生的一門學科，是為整體護理理念服務的。因此，教學中應采用學習與工作者角色同一的教學模式［7］，即教授學生如何進行護理評估，問診、體格檢查及輔助檢查的邏輯目標是護理診斷。講授中應避免上述診斷學的思維模式，更多地啟發學生護理邏輯思維，如黃疸時病人因皮膚、鞏膜顏色的改變會導致“身體意象紊亂”，發熱時護理診斷為“體溫過高”，心臟雜音和白細胞計數增多不屬于護士職責范圍要解決的問題，而白細胞計數減少時易感染，存在“有感染的危險”……這樣就不會混淆專業職責，削弱專業認同，逐漸形成護理診斷思維模式，為以后學習臨床護理課程奠定基礎。

3.3 教學重點的區別

診斷學的教學重點很明確，一是學會問診、體格檢查、閱讀心電圖、X 線片等基本技能;二是掌握癥狀、體征、實驗室檢查及各種輔助檢查結果的發生機理和臨床意義。

護理界在健康評估教學內容上尚未達成共識，對于某些教學內容是否為護理實踐的責任和權利有疑問［7］。評估的目的是確定護理診斷，護理診斷是為護士在其職責范圍內選擇護理措施提供基礎［8］。1967年Blackd 在有關護理程序的國際會議上明確提出評估的重點在于個體的功能能力和日常生活能力［9］。2012 年出版的《NANDA-Ⅰ護理診斷手冊2012 ～2014》中共收錄了216 個護理診斷，綜觀這些護理診斷，絕大多數涉及的是個體的功能能力、日常生活能力、心理和社會適應等的改變。因此，教學中應以確定護理診斷為核心，遵循整體護理理念，圍繞職業責任要求制定課程標準，圍繞職業崗位工作程序化教學內容。

護理診斷應在健康評估中進行較系統的介紹，在各部分評估中始終滲透護理診斷思維模式。同時，應引入案例教學，引導學生從評估到找出診斷依據，分析相關因素，達成護理診斷。當然，健康評估不可能讓學生對所有常用護理診斷都有系統、詳細的分析、理解與認識，就像學完診斷學后臨床醫學生并不能達到能診斷疾病的程度，還有待于臨床護理課程進一步訓練與深化這些知識與思維模式，才能達到最終的掌握。

綜上所述，健康評估教師應積極完善自己的知識結構，提高對現代護理理念的認識，正確區別健康評估與診斷學的不同，在教學中從護理角度出發幫助學生形成以護理程序的觀念去思考臨床問題，體現整體護理的觀念，做到教學內容與培養目標一致。

［1］ 黃儉強. 在護理學專業開設護理評估基礎課程的設想［J］. 中國高等醫學教育，1999(3):47-48.

［2］ 封桂英，呂探云. 我國護理學專業開設健康評估的現狀與思考［J］.承德醫學院學報，2006，23(4):431-433.

［3］ 陳麗靜，倫麗芳，葉慧芳，等. 護理人員健康評估能力現狀調查及對策［J］. 現代臨床護理，2008，7(3):7-9.

［4］ 吳德敬，王維利，李惠萍. 我國護理診斷文獻10 年回顧與分析［J］.護理研究，2009，23(6):1526-1527.

［5］ 皮雪花. 護理學教材建設中存在的主要問題及建議［J］. 中華護理教育，2007，4(5):217-218.

［6］ ［美］Lynda Juall Carpenito-Moyet 著，景曜主譯. 護理診斷手冊［M］.11 版. 西安:世界圖書出版公司，2008.

［7］ 蔡小紅. 高職護理專業健康評估精品課程建設的實踐［J］. 中華護理教育，2011，8(3):108-110.

［8］ 呂探云. 健康評估［M］.2 版. 北京:人民衛生出版社，2006.

［9］ 李高峰. 怎樣講好健康評估緒論課［J］. 中外醫療，2010，(4):143.