急性腦梗死溶栓診療新進展

李勝愉 黃彩球 蒙喜斯 曾莉梅 韋生偉 陸凱 覃巨德 曾金艷 陶娜

（廣西武鳴縣人民醫院 武鳴 530100）

急性腦梗死溶栓診療新進展

李勝愉 黃彩球 蒙喜斯 曾莉梅 韋生偉 陸凱 覃巨德 曾金艷 陶娜

（廣西武鳴縣人民醫院 武鳴 530100）

急性腦梗死；溶栓診療；新進展；綜述

我國1958年開始應用溶栓方法治療急性腦梗死，但因當時CT技術的缺乏，且多數患者接受治療時已是晚期，溶栓診療的療效不高[1～2]。直至80年代，隨著CT檢查技術的發展，溶栓診療急性腦梗死患者取得了良好的社會效益，且被臨床廣泛應用[3]。近些年來，溶栓診療的實驗和研究報道較多，本文就急性腦梗死患者溶栓診療研究進展情況進行詳細論述。

1 病理依據

研究表明腦梗死對功能障礙的影響是一個動態的發展過程，血流閥值與功能、結構有密切關系。當血流降至正常值1/3，閥值降至（18±2）m L時腦細胞突觸傳遞會開始衰竭，腦電活動開始消失，即出現“突觸傳遞衰竭”現象[4]。如果血流閥值進一步下降，就會發生腦細胞壞死、水腫等不可逆損傷，嚴重危及生命，稱之為“膜泵衰竭”。病理研究表明急性腦梗死為腦部某個動脈供血區發生局部缺血所導致[5]。動物實驗表明大腦動脈閉塞模型中持續2 h缺血就會出現病灶，且在12 h以內持續擴大[6]。Astrup等于1981年提出“缺血半暗帶”理論，認為在缺血中心區血流處于“膜泵衰竭閥”之下，腦細胞出現壞死、水腫等不可逆傷害。中心壞死區周圍血流水平在“突觸傳遞衰竭閥”之下，但仍在“膜泵衰竭閥”之上，雖然已經喪失神經功能，但神經細胞依然存活，如果此時能迅速恢復血供，細胞仍可恢復正常，避免發生壞死，所以說中心區周邊腦損傷是可逆的，并稱之為“缺血半暗帶”[7]。在腦梗死整個動態的病理過程中，缺血程度隨時間延長而加重，壞死面積也隨之擴大，缺血半暗帶面積隨之縮小。所以，治療腦梗死的重心應該是挽救缺血半暗帶，其基礎手段是通過溶栓診療以恢復血供。

2 溶栓目的及時間窗

實驗表明腦梗死缺血是由可逆損傷轉變至不可逆損傷的一個動態過程，缺血持續時間是關鍵因素[8]。在腦組織發生缺血性壞死前溶解血栓，疏通閉塞血管，恢復血供能挽救缺血腦組織，恢復組織功能，所以盡早進行溶栓診療，能縮小腦梗死范圍，改善其功能，降低致殘致死率。當然血栓溶解不完全等同于血供恢復，因為還可能發生疏通后無灌流情況[9]。部分溶栓診療已經超過挽救可逆性損傷的最佳時間，此時的溶栓診療還可能加重腦損傷，發生再灌流損傷或腦出血等，所以，把握治療時間窗（有效治療時間）非常重要。1995年經美國國立衛生研究院報研究采用重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tpa）對<3 h的超早期腦梗死患者進行靜脈溶栓治療，經過為期3個月的治療后，近3成患者神經功能恢復。之后，臨床上對缺血性腦卒中溶栓治療時間窗為<3 h。然而，多數患者在腦卒中3 h內很難接受溶栓治療，在6 h內就診的患者中有一半患者是在5～6 h內就診。2008年，歐洲急性卒中治療協作組組織了大型溶栓治療研究（ECASS-Ⅲ）結果表明缺血性腦卒中患者溶栓時間窗在3～4.5 h，在此時間窗r-tpa靜脈溶栓效果明顯。

急性腦梗死發病后還可能出現閉塞血管自然再通，通常腦血管栓塞發病3 d內會發生栓子移動、自溶以及再通，形成血栓的血管再通較遲且僅僅是部分血管再通[10]。且進一步研究表明這種自然再通現象中約20%發生在發病24 h內，約33%出現在發病2 d內，約80%出現在發病1周內。所以說，溶栓診療宜在早期進行，同時溶栓診療影響再通時間，這是臨床選擇在發病3～6 h內進行溶栓診療的有效依據[11]。但實際上也不是所有在發病3～6 h內進行溶栓診療的患者都改善神經功能缺失，反而有些在發病3～6 h后進行溶栓診療的患者取得了功能恢復的良好療效。這是因為血管再通受到血栓位置和大小、血栓性質、血管阻塞時間、梗死類型、血壓以及循環狀態等多種因素影響[12]。由于患者之間存在差異，因此治療時間窗也不固定，需要根據實際情況選擇合適的治療時間窗。

3 實施溶栓診療的方法

溶栓診療按給藥途徑分為靜脈和動脈溶栓兩種。目前何種治療途徑療效最佳尚無定論。

3.1 動脈溶栓診療 介入放射技術為動脈溶栓給藥創造了良好的條件，其選擇性將導管移到閉塞區供血管，如頸內動脈、椎動脈、大腦中動脈、基底動脈等，可以在血栓附近給藥[13]。該法中局部藥物濃度增加，用藥劑量相對少，可直接觀察血栓溶解和血管再通情況，一旦血管再通可立即停止給藥，便于操作。但動脈溶栓需要DSA設備輔助，對技術人員技能要求較高，費用昂貴，因此一般不被采用[14]。

3.2 靜脈溶栓診療 顧名思義，該法是通過靜脈滴注給藥，臨床操作方便快速，創傷小，可以爭取更多的治療時機，與動脈溶栓相比更容易被大家所采用。但是靜脈溶栓診療劑量大，并發癥也較多，應用時要盡早實施，最好是在超早期開始治療，可以提高療效，減少并發癥[15]。

3.3 溶栓藥物種類和劑量 臨床上最常用的是尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。UK是一種非選擇性纖溶劑，能迅速消耗血栓中的纖維蛋白原，提高纖溶酶濃度，溶栓療效較好，但其效果維持時間較短，易發生腦出血、消化道出血等并發癥。rT-PA是一種選擇性纖溶劑，它能使纖溶酶原轉化成纖溶酶，起到溶栓的目的，但該藥物價格較高，且半衰期短，因此臨床應用受到限制[16]。目前臨床開始研究改良的溶栓藥物，以延長半衰期，降低用藥劑量，提高溶栓療效。

臨床溶栓藥物劑量尚無統一的標準，劑量也根據個體差異而波動。動脈溶栓時UK劑量一般為60～100萬U，rt-PA的劑量一般為0.85mg/kg以下。靜脈溶栓時劑量有所增加，UK一般為100～150萬U，rt-PA一般為0.9mg/kg，最大量不超過100mg。4 溶栓診療的適應證、禁忌證以及相關并發癥

溶栓診療前需行全面檢查和評價，掌握其適應證和禁忌證，以保證用藥安全性和療效，減少并發癥。研究表明其適應證為：（1）年齡<75歲，無意識障礙，基底動脈閉塞者；（2）CT檢查排除顱內出血且神經功能障礙的相應區未見低密度影；（3）可在發病6 h內完成治療。禁忌證為：（1）CT檢查有同缺血有關的低密度影；（2）年齡>75歲，深昏迷，顱內出血或身體狀況較差者；（3）存在心肺肝腎功能障礙；（4）高血壓患者，收縮壓大于200mmHg或舒張壓大于 120mmHg；（5）休克或有出血傾向者；（6）存在凝血異常、近期手術創傷等纖溶禁忌證者。臨床主要并發癥表現為：（1）腦出血，死亡臨床高達50%，危險因素有發病6 h后用藥、劑量超標、腦梗死面積過大、高血壓不可控、年齡大于75歲以及心肺疾病等；（2）腦水腫，可能由再灌流引起，可引發顱內高壓危及生命；（3）血管再閉塞，概率約為10%～20%[17]。

急性腦梗死發病兇險迅速，嚴重危害人類健康，影響社會人口素質，臨床治療非常重要，其中溶栓診療是最為常用的治療方法之一。溶栓診療講究合適的時間窗，選擇合適的藥物以合理的給藥途徑進行治療。隨著研究的不斷深入，臨床可以找到更好的藥物和給藥途徑，掌握更合適的時間窗，在嚴格掌握適應證和禁忌證的基礎上，急性腦梗死患者可以得到更好的治療預后。

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.09.069

2013-07-05)