超聲引導經皮腎鏡碎石治療腎結石128例

邱功闊，周 健，張治國，彭萬嶺，曹光輝，馮合成，高紅光

目前經皮腎鏡碎石中常用引導穿刺、定位的方法有B超和X線[1，2]，科學的應用B超引導定位可起到很好的效果[3]。筆者所在醫(yī)院已成功開展了超聲引導經皮腎鏡碎石術，本文即對2007￣01—2012￣05的128例PCNL患者術中的超聲定位進行總結，以探討其科學的臨床應用方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組腎結石患者128例。男73例，女55例；年齡14～70歲，平均43.77歲。右腎結石43例，左腎結石51例，雙腎結石34例；3顆以上多發(fā)結石92例。經超聲波檢查確診結石最大35 mm×20 mm，最小12 mm×10 mm。其中94例伴有腎積水。臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛等。術前均排除全身出血性疾病。

1.2 儀器 東芝納米-30彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為 3.5～5.5 MHz。腎鏡為美國產Cyberwand雙導管碎石清石系統(tǒng)。

1.3 方法 采用全身麻醉，先取截石位，行患側輸尿管插管并留置導管，體外固定，留置導尿管。然后取俯臥位，術野貼無菌腦科貼膜。超聲探頭消毒后涂以耦合劑，套上一次性無菌探頭套 。二維灰階成像確定腎內強回聲光團所在的位置以及大小、數(shù)量，觀察有無腎積水，根據(jù)結石的具體情況確定最佳穿刺點，縱、橫掃相結合探查使目標腎盞位于圖像中央?yún)^(qū)。腎臟位置較高，腰部穿刺區(qū)域狹窄，超聲探頭可橫切引導穿刺目標腎盞。理想穿刺點為腋后線第12肋下緣或向髂棘方向稍偏區(qū)域。以清除結石為目的穿刺可選擇不同的穿刺路徑，腎盂結石可經中下后腎盞穿刺進入，上盞結石可經中上后腎盞穿刺進入，中下腎盞結石可直接穿刺含石腎盞或經中腎盞進入，鑄形結石可經中下后腎盞穿刺進入。用G22穿刺針在實時超聲引導下穿刺建立皮膚至腎盞、腎盂通道，刺成功后拔出針芯常有尿液滴出，置入安全導絲，插入導絲的長度應>50 mm，以免擴張通道時導絲滑脫出來。筋膜擴張器擴張穿刺通道，然后放入腎鏡觀察腎盂、腎盞及結石情況，腎鏡放至結石部位，打開攝像系統(tǒng)直視，清晰見到結石即可啟動超聲碎石，邊碎邊吸，取盡結石，同時作術中跟蹤，術畢，置造瘺管。

2 結果

本組患者均成功選擇了最合適的經皮腎通道并行PCNL取石成功，手術時間為50 min左右，無一例發(fā)生繼發(fā)性大出血，腎造瘺管于術后7～10 d拔除，輸尿管支架管于術后3～4周拔除，平均術后住院時間為9 d。本組128例，125例一期碎石取石成功，成功率為97.65%。術中超聲定位準確，圖像清晰，實時跟蹤及時明確，手術均順利完成，無術后并發(fā)癥，其中2例在術中腎鏡找不到結石的情況下，用超聲實時跟蹤指導腎鏡調整位置，確定了結石部位并充分準確地擊碎并取盡結石。3例結石殘留，二期腎鏡經腎造瘺通道取盡結石。

3 討論

PCNL以其創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小等優(yōu)點取代傳統(tǒng)的開放手術取石術，成為上尿路結石的主要手術方法[4，5]。PCNL的關鍵步驟是經皮腎穿刺通道的成功建立，通道建立的首要條件是定位準確。超聲波二維切面直觀，定位準確，無輻射危害，彩色多普勒還可以了解通道經過腎組織的血管情況，減少出血并發(fā)癥等優(yōu)點[6]。超聲定位已成為PCNL建立通道的主要方法，筆者所在醫(yī)院采用超聲引導穿刺行PCNL 128例，均取得成功，無并發(fā)癥發(fā)生。

要使PCNL成功，首先必須針對不同的結石部位建立經皮腎通道，而能否成功地清除結石，選擇合適的刺入點至關重要，選擇到達結石為最短距離的穿刺點及路徑為最佳穿刺點[7]。定位過程中要將超聲探頭縱切和橫切相結合，十字交叉法定位出目標腎盞。腰部區(qū)域狹窄者可在橫掃切面上穿刺目標腎盞。超聲定位通過實時超聲可直觀地確定腎結石的部位，動態(tài)觀察結石與周圍腎組織的關系，定位后超聲引導穿刺針穿刺，實時看到穿刺針的位置和路徑，確認其到達目標腎盞。

對于穿刺點的選擇應結合結石部位、腎盂腎盞情況，若為多發(fā)結石，應選擇各部位結石均兼顧的穿刺路徑。穿刺時應經過腎盞穿刺進入腎盂，而不能直接穿刺腎盂。從腎盞中央沿腎盞長軸方向進針可避免損傷腎盞旁動靜脈，減少出血。同時注意與鄰近器官的關系，在超聲引導下，可確認穿刺線上無胸膜、肺損傷的情況下穿刺。既往有手術史的患者，有時因粘連腹膜會有結構和位置的改變，要特別予以注意。若向上偏位，容易造成較粗血管的損傷；若向內側偏位，容易造成腸管損傷；若向頭側偏位，易造成胸膜損傷，向下偏位過多，則易造成操作困難。而超聲定位及實時引導穿刺均能避免以上情況發(fā)生，可確保穿刺成功。另外，穿刺點選擇腋后線，即使仰臥位，因造瘺管受壓較少，可減輕患者的痛苦。

超聲定位是PCNL最理想的定位手段，是PCNL成功的關鍵，可最小限度地損傷腎組織。它安全，無輻射，方便、靈活、實時、準確而快捷，且無痛苦、費用低，直觀性強[8]，可以確定患者結石的部位、數(shù)量、大小等，明確穿刺點及路徑方向，為手術提供準確依據(jù)，從而縮短手術時間，減少術中出血和創(chuàng)傷，降低了手術的風險性，對手術的成功起決定性作用，具有很高的臨床實用價值。

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