上臂內側穿支皮瓣修復顏面大面積皮膚軟組織缺損

江海廷，魏 華，程瑞修

頜面部大面積皮膚軟組織缺損具有修復的外觀要求高，軟組織損傷嚴重、創面不規則等特點。皮瓣修復對這類外傷要注重受區外觀的修復，同時要考慮到減少對供區功能和形態的損傷[1，2]。因此在皮瓣供區選取、一期整形等方面難度很大。2008￣01—2012￣05筆者所在醫院以尺側上副動脈為蒂的游離上臂內側皮穿支皮瓣[3]修復外傷致頜面部大面積皮膚軟組織缺損6例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例。男4例，女2例；年齡19～53歲，平均36.3歲。交通事故碾挫傷5例，燒傷1例。頜面部缺損面積2.0 cm×3.5 cm～4.3 cm×10.5 cm。其中，合并下頜骨折1例；合并下肢骨折3例；合并上肢骨折1例。缺損均以尺側上副動脈為蒂的游離上臂內側皮穿支皮瓣進行修復。受區血管均選擇面動靜脈。所有患者顏面部皮膚損傷均在傷后48 h內手術處理，下頜骨折同時予以固定，四肢骨折暫時外固定。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 交通事故傷患者均予以影像學檢查，排除手術禁忌。患處徹底清創，清除污物及壞死組織，術前30 min予以抗生素靜脈滴注，并術前備血。

1.2.2 手術過程 采用經口、鼻氣管插管的全身麻醉。皮瓣設計：沿上臂內側縱軸方向、以尺側上副動脈體表行徑為軸心設計皮瓣，超聲多普勒測出上臂內側肱動脈、尺側上副動脈及貴要靜脈的位置并用美藍標出。皮瓣的范圍以上臂內側血管網分布的范圍為基礎，上界最高點為腋窩下緣、胸大肌止點以下，下界為肘窩附近，前后界為上臂的前后正中線，皮瓣中點位于肱骨內上髁上10～12 cm，在此范圍內根據受皮區皮膚缺損的大小，設計皮瓣稍大于受區面積。

1.2.3 手術步驟 ①按術前標記位置以尺側上副動脈為蒂切開皮膚，直至深筋膜深面，自深筋膜與肌膜之間銳性分離，切取皮瓣采用由遠及近、由后緣至前緣的順序掀開皮瓣至肱二頭肌內側肌間溝上1/4時，仔細解剖分離出尺側返動脈或尺側上副血管束直至發源處，術中注意保護位于后方與之相伴行的尺神經、血管蒂及貴要靜脈脫離皮瓣，切斷結扎肌肉支，保留所有皮穿支，游離出皮瓣后結扎貴要靜脈遠端，并將臂內側皮神經包括在皮瓣內，最后形成一帶血管蒂的島狀皮瓣，觀察皮瓣血運；②受皮區徹底清創后，暴露出供吻合的面動靜脈；斷蒂前游離出足夠長血管蒂，先切斷靜脈后再切斷動脈；斷蒂后，血管蒂吻合口以肝素生理鹽水沖洗以清除血凝塊；在顯微鏡下予以吻合血管及神經；供皮區創面可做直接縫合，皮瓣下放置引流條；③合并下頜骨折患者，術中清創后行骨折內固定，后行皮瓣移植。

1.2.4 術后處理 術后予以抗感染、利水消腫，以鹽酸罌粟堿、低分子肝素等抗痙攣、抗凝治療。予以患處定期常規換藥及密切觀察皮瓣血運情況包括皮瓣顏色、溫度、腫脹情況和毛細血管返流時間等臨床指標。

2 結果

本組6例患者皮瓣均存活，愈合良好，均未出現壞死。皮瓣厚度適中、質地柔軟、色澤與受區組織相近稍有差別，能較好地與頜面部受區相容，外觀恢復滿意，遠期觸覺、溫度覺等感覺恢復良好。所有患者獲隨訪，時間4～20個月，平均13個月。

3 討論

創傷中顏面部軟組織缺損發生率僅次于四肢，平時以交通事故傷為多見。顏面部皮膚外觀要求全身最高，必須盡可能恢復缺損區的外形。早期修復可以避免感染及瘢痕攣縮等并發癥。

3.1 顏面創面修復臨床常用的方法及特點 游離皮片移植、帶蒂皮瓣局部轉移修復及游離皮瓣移植等。其中，游離皮瓣移植修復成為近年來常用的手術方式，不僅自身具有供血系統，且帶有豐富的皮下組織，可以很好的修復外傷造成的軟組織缺損。游離皮瓣中常用的有：前臂皮瓣、足背皮瓣、小腿外側皮瓣、股前外側皮瓣及胸大肌皮瓣等。足背皮瓣皮膚質量高，皮瓣薄，有感覺功能，血管口徑粗蒂長的特點，但供區留下的創面需行游離植皮，常常因為處理不當而影響穿鞋及足的功能；小腿外側皮瓣具血管恒定、粗大、功能功能影響小等優點，但此皮瓣的營養血管位置較深，術中分離血管時常受到腓骨的限制，皮瓣的切取難度較大；股前外側皮瓣及胸大肌皮瓣血管供應系統恒定，切取容易等特點，但皮瓣供區需游離植皮，且在切取皮瓣時常需帶部分肌肉組織，修復后皮瓣臃腫，需二次皮瓣修整。

3.2 上臂內側皮瓣的優點 上臂內側皮瓣具有皮膚紋細、皮下脂肪較少、彈性、色澤、質地好、位置隱蔽、與頜面部相近，能較好的與頜面部受區相容，供區創面可直接縫合、經擴張后可供切取的皮瓣面積大等優點；皮瓣血供可靠，不犧牲主干血管；有供縫合的皮神經，也可做成感覺皮瓣，是修補頜面部大面積皮膚軟組織缺損，特別是青年及女性對外觀要求高者最理想的供皮區。國內外自20世紀70年代對其解剖和臨床進行大量研究，現已廣泛應用于臨床[4，5]。上臂內側皮瓣的血供是多源性的，來源相當分散，主要來自于肱動脈多節段發出的臂內側皮動脈，上臂內側皮瓣各層吻合支豐富，由肱動脈、肱深動脈或肩胛下動脈分出的尺側上副動脈與尺側返動脈后支或尺側下副動脈吻合形成交通支，在肱二頭肌間溝中呈網狀或弓狀吻合，發出多條縱行皮動脈分支分布于上臂內側皮膚，形成介于隨意型血供和軸型血供的中間過渡形式的鏈型血供，構成上臂內側皮瓣血供的主要來源。其次回流淺靜脈如腋靜脈、貴要靜脈屬支及從肌間隔發出的皮動脈也具有加強供血的作用，并且吻合支豐富，可提供雙向供血。由于豐富血供使上臂內側皮瓣的供皮范圍的上界至腋窩有毛區下方、下界達內外上髁連線、前后界至上臂的前后正中線，供皮面積可達8 cm×20 cm大小。作為吻合血管的上臂內側皮瓣移植術常切取尺側上副動靜脈為蒂，起于胸大肌止點（肱骨大結節嵴）下緣約4～6 cm、于背闊肌止點（肱骨小結節嵴）下緣約4 cm處，體表定位為肱二頭肌內側溝尺神經走行的方向，屬于肌間隔皮血管類型，有肌支和神經營養支，分布于皮膚的皮支外徑約1.7 mm左右，2條伴行靜脈直徑約2.0 mm，蒂長9 cm左右，管徑相對較粗，位置比較恒定，是較為理想的供皮血管。

3.3 手術體會 ①上臂內側皮瓣血管變異概率約11%，如發自中副動脈（高位起點異常支），有少數尺側上副動脈的皮支管徑細小，難以充分供養皮區，有切取失敗的可能，術前應用超聲多普勒探測血管情況并設計皮瓣；②切皮瓣時應進行銳性分離，分離時要將上臂皮膚的淺、深筋膜一起掀起，避免損傷深、淺筋膜之間的微細血管網；在尋找尺側上副動脈血管蒂時，宜采用將皮瓣從后向前的順序掀起，避免擾亂上臂內側主要的血管神經束的解剖結構，如正中神經、前臂內側皮神經、貴要靜脈及肱動、靜脈等重要結構；③斷蒂時要保留足夠長度，進行血管吻合時，避免在張力過大的情況下吻合，以免引起血管痙攣及狹窄；④創面要徹底止血并徹底引流，避免皮瓣下血腫形成，術后要密切觀察皮瓣血運，包括皮膚顏色、溫度、腫脹和毛細血管返流時間等4項臨床指標，發現皮瓣的血管危象并做出及時的處理，對血管吻合口有血栓形成者，重新行血管吻合。

綜上所述，采用游離上臂內側皮瓣治療頜面部大面積皮膚軟組織損傷患者能較好的與頜面部受區相容；早期修復并發癥少，遠期外觀滿意。

[1]李軍輝，邢 新.皮瓣移植技術的發展趨勢[J].中國美容整形外科雜志，2007，2（1）:81.

[2]侯春林.供求同重-提高我國組織移植修復缺損及功能重建水平[J]. 中國修復重建外科雜志，2009，19（7）:499-500.

[3]Nkenke E，Vairaktaris E，Stelzle F，et al.Osteocutaneous free flap including medial and lateral scapular crests:technical aspects，viability，and donor site morbidity[J].J Reconstr Microsurg，2009，25（9）:545—553.

[4]于 麗，王佳琦，王鄤蓉.擴張后的上臂內側逆行皮瓣在面部瘢痕攣縮合并鼻缺損修復中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2007，5（18）:340-342.

[5]Hwang K，Lee WJ，Jung CY.Cutaneous perforators of the upper arm and clinical applications[J].J Reconstr Microsurg，2010，21（7）:463-469.