連續性血液凈化治療熱射病的護理

韓志雙，趙培培

熱射病是一種常見的急癥，體溫調節機制的紊亂以及加重的急性期反應導致體溫升高至40℃以上，常常導致多器官功能衰竭（multi-organ dysfunction，MODS）。 早期診斷、快速降溫措施的實施及其它支持治療可以減少熱射病患者的病死率。熱射病又分為勞力性熱射病（EHS）和典型熱射病（CHS），又稱非勞力性熱射病。典型熱射病是長時間暴露在高溫高濕環境下導致的，多發生在幼小、年長、有潛在疾病的人[1]。勞力性熱射病是在高溫高濕環境下強體力訓練導致的，多發生在健康青年人。該病起病急、預后差，如搶救不及時，病死率高達5%～30%[2]。

連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）作為一種新技術，在重癥急性腎功能衰竭、全身炎癥反應綜合征（SIRS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙綜合征和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經和正在發揮其獨特的優勢，成為現代搶救危重癥患者的主要措施之一。連續性血液凈化用于治療熱射病，不僅可以有效降低體溫，而且可以清除炎癥介質和細胞毒性物質，糾正彌漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），阻止MODS的進一步發展，促進患者康復[3]。2010￣09筆者所在科參與救治熱射病18例，現將護理要點總結如下。

1 臨床資料

本組18例。均為男性；年齡18～22歲，平均20.5歲。全部為熱射病型重癥中暑。臨床癥狀：為高熱昏迷，有不同程度的發熱、頭痛、心慌、煩躁、抽搐、少尿或無尿，皮膚干燥、無汗；肛溫40～42.5℃，有不同程度的電解質紊亂，血常規、血凝各指標均異常，其中6例合并多臟器衰竭、橫紋肌溶解、DIC等并發癥。18例經積極治療與護理全部搶救成功。15 d后痊愈出院。

2 護理

2.1 盡快降溫 盡早頭置冰帽，快速靜脈滴注冰鹽水，用冷水或乙醇擦浴全身，在體表大血管處放置冰袋都是簡單易行的方法；但在降溫的同時一定要密切觀察生命體征。

2.2 及時吸氧 盡快給予高流量吸氧，重癥患者多有意識障礙，嘔吐物、呼吸道分泌物多，為保持呼吸道通暢需盡早行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

2.3 建立靜脈通道 一般保持2～3條靜脈輸液通道，有條件可深靜脈置管。遵醫囑快速補液及補鉀、鈉；脫水降顱壓、營養神經等支持對癥治療，根據尿量調節輸液量、藥物種類及補液速度，防止心力衰竭等并發癥的發生。

2.4 防止DIC 發生DIC的患者有40%～70%可導致皮膚有從發紺到壞死的病理改變，如此時局部有刺激性液體滲漏，會給患者帶來不必要的損傷，也為搶救帶來隱患[4]。在觀察液體時，要比平時更頻繁、細致，不能完全依賴有無回血來判斷輸液是否順利。

2.5 營養支持 熱射病早期給予腸外營養支持，若患者意識清醒、胃腸道無出血、腸道蠕動回復后，盡早啟動腸內營養，給予高熱量、高維生素、高蛋白半流質飲食，以清淡為佳。

2.6 血液凈化治療 在傳統療法的基礎上采用連續性血漿凈化治療，可顯著提高救治重癥中暑的成功率。本組6例多臟器功能衰竭者均采用連續性靜靜脈血液濾過 （CVVH）治療，治療時間 37～57 h。

2.6.1 嚴密監測血壓 由于患者病情危重，生命體征不穩定，在CBP治療過程中，隨時會出現意外。利用心電監護隨時觀察血壓變化，上機時應從動脈端緩慢引血，因此治療過程中要配合醫師嚴密觀察血壓的變化。CBP開始時血流量80～100 ml/min，超濾率 150～200 ml/min，15～30 min 后血壓穩定再逐漸調高血流量和超濾率。注意因超濾過多過快、出血、溶血等導致低血壓的發生。保證勻速脫水，使心血管系統保持穩定。

2.6.2 嚴格無菌操作 無菌技術是醫療護理操作中防止發生感染和交叉感染的一項重要操作。患者抵抗力較低，而且均采用股靜脈置管，股靜脈置管本身易并發感染和敗血癥，故CBP時任何一個環節都要嚴格遵守無菌操作規程，各管路的連接及更換置換液時保證無菌，避免混入細菌和致熱原。穿刺點敷料要保持清潔干燥，更換1次/d，發現有滲血滲液及時更換。

2.6.3 確保血管通路暢通 體外循環管路和濾器凝血是CBP失敗的重要原因[5]，而血液循環中的氣泡是導致濾器以及血路管路凝結的一個危險的因素[6]，因此在連接血管通路及更換置換液、更換抗凝劑的操作過程中，必須防止空氣進入血路，有效地延長濾器壽命。需遵醫囑按時按量靜脈推注肝素，以防濾器凝血。使用低分子肝素或無肝素抗凝時可用含有肝素6250 U/L的生理鹽水沖洗濾器及管路，治療開始之前將肝素液排出，CBP開始后每0.5～1 h沖洗生理鹽水200 ml左右或追加適量低分子肝素，同時觀察濾器的凝血情況。

2.6.4 出血的預防與監測 體外循環中的抗凝劑應用可使出血危險明顯增加，因此要注意患者的各種引流液、大便顏色、穿刺口滲血、意識等情況的觀察，及早發現出血并發癥，及時調整抗凝劑的用量或更換抗凝方法。有1例患者出現穿刺處滲血增加，查APTT延長，通過及時換用無肝素化CBP治療后避免了嚴重的出血，得以康復。

2.7 心理護理 熱射病患者起病急、病情危重，當患者清醒后發現身體各部位的導管后會產生緊張、焦慮、恐懼心理，急于了解病情，害怕留下后遺癥，影響今后的學習、生活、工作。針對患者的心理特點，積極維護患者的最佳心理狀態，關心體貼患者，態度和藹，建立融洽的護患關系，鼓勵、幫助其建立戰勝疾病的信心。

3 討論

3.1 早期迅速降溫 熱射病的預后與體溫升高持續時間、程度及局部循環改變直接相關。體溫每升高1℃，腦耗氧量增加8%，因此，快速降溫是熱射病搶救成功的關鍵之一。迅速降溫的目標是2 h內將核心體溫降至38℃以下[7]。將體溫快速降至38℃以下，可大大降低腦耗氧量，增加腦組織對缺氧、缺血耐受力，從而降低并發癥，縮短病程，提高療效[8]。使用CBP治療模式可以通過設置機器內部溫度來降低患者體溫，6例患者設置機器溫度在35～35.5℃，使用2 h后體溫降至38℃，將機器溫度改設在36.5～37℃，4～6 h候后體溫降至正常。

3.2 防止MODS的發生 實踐證明，CBP在迅速降溫、多器官功能支持上發揮了常規透析及濾過無法起到的作用，因此盡早施行CBP，可助維持水、電解質和內環境穩定，保持細胞正常的生理功能，保護心肺功能，預防高鉀血癥、心力衰竭等威脅生命的并發癥，迅速筑建多臟器支持的新平臺，無論從病因治療，還是從對癥治療的角度來看，都是合理的，對縮短病程、降低病死率至關重要[9]。

[1]Semenza JC，Rubin CH，Falter KH，et al.Heat-related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago[J].N Engl J Med，1996，335(1):84-90.

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[3]劉正釗，李世軍.高容量血液濾過治療熱射病致多器官功能障礙綜合征[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15（5）：486-490.

[4]韋 紅.1例重癥熱射病昏迷患者的護理[J].現代護理，2003，9（6）：487.

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[7]宋 青.熱射病致命的中暑[J].軍醫進修學院學報，2008，29（6）：453-454.

[8]王建輝，武海英.5km越野訓練致重癥中暑38例救治體會[J].人民軍醫，2005，48（3）：139-140.

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