輸尿管軟鏡治療大負荷腎結石的進展

夏維木（綜述），劉定益（審校）

（1.中國人民解放軍第一八四醫院泌尿外科，江西 鷹潭 335000；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院泌尿外科，上海 200025）

目前，經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）作為大負荷腎結石治療的首選方法，成為治療腎內大結石和多發性結石的金標準［1］，但與體外沖擊波碎石（extracorporeal shock lithotripsy，ESWL）和輸尿管鏡軟鏡碎石相比，PCNL 的嚴重創傷性并發癥發生率超過了它的高結石清除率的優勢［2］。隨著近年來腔內技術的進展，軟性輸尿管鏡已經成為一種更有效、安全的治療方法，它幾乎可以進入到所有腎盞，治療任何部位的腎結石，且輸尿管軟鏡治療腎內大負荷結石的成功率高，本文對其作一綜述。

1 輸尿管軟鏡及輔助碎石設備的發展

1.1 輸尿管軟鏡的發展

自從20 世紀60 年代Marshall 首次運用輸尿管軟鏡觀察到輸尿管結石之后，近20 多年以來，輸尿管軟鏡技術進步更是迅猛，電子光纖技術在軟鏡的應用、鏡頭彎曲度的增加、工作通道的擴大以及鏡體直徑的變小，所有這些技術的提高，為輸尿管軟鏡在泌尿外科的應用，特別是泌尿系結石的治療產生了革命性的變化，越來越成為泌尿系結石治療的重要手段，鏡頭靈活的轉角可以使軟鏡幾乎進入到所有腎盞，包括腎下盞，聯合激光可以治療任何部位的腎結石［3］。

在輸尿管軟鏡的發展歷程中，纖維輸尿管軟鏡因光纖數量受限，導致成像質量不高，且光纖易損壞；一體式電子輸尿管鏡應用半導體傳感器芯片技術，可傳送數字圖像，且成像質量得到明顯提高，比纖維輸尿管鏡更加經久耐用，其工作通道進一步擴大，容易放置導絲、光纖及取石鉗，最大彎度可達270°，使鏡頭基本上可以到達腎孟腎盞各個部位，提高了碎石的效果。

傳統的一體式輸尿管軟鏡雖然為臨床工作帶來了極大的便利，但價格昂貴，一旦出現損壞，則維修時間長、成本高。 新型組合式輸尿管軟鏡將核心部件設計成分體部分，對易損件可以拆卸組裝更換，這種組合式軟鏡可以達到一體式輸尿管軟鏡的碎石效果，但明顯降低了維護設備的成本費用。 近年來，機器人操作輸尿管軟鏡已經應用于臨床，術者通過機器人系統控制臺操作輸尿管軟鏡進行碎石。 有研究［4］認為，機器人輔助輸尿管軟鏡易操作、較穩定，不過目前尚未見機器人系統操作輸尿管軟鏡進行碎石在臨床應用上更有優勢和價值的報道。

1.2 輔助碎石設備的應用進展

近年來， 鈥∶YAG 激光的應用是腔內激光碎石技術的重要進展，這種脈沖式固體激光，其激活介質是包含在釔鋁石榴石晶體中的稀有元素鈥，波長為2 100 nm，這一波長使鈥激光可通過軟性硅晶體光纖傳送，其瞬間峰值功率可達10 kW［3］，具有極佳切割和汽化功能，不但可粉碎質硬的結石，也可處理輸尿管狹窄、息肉。近年來，相繼出現FREDDY 激光和銩激光，有研究［3］表明其碎石效果可能更優于鈥激光。 此外，設計的光纖末端逐漸變細，不僅增大了光纖末端的彎曲度，減小了因光纖的置入對輸尿管軟鏡鏡體末端彎曲的影響，同時也增加了灌注沖洗的速度。

隨著輸尿管軟鏡及其碎石設備的快速發展，碎石的效果得到明顯提高，但有時腎臟下盞結石探及時，放置的碎石設備不能觸及結石而導致碎石失敗。 套石欄通過固定結石不僅減少其移位的機會，還可通過輸尿管軟鏡到達腎內取出較大的碎石，減少手術時間，提高結石清除率。 隨著套石欄使用的材質及形狀的改變，使套石的效果增加及相應并發的不良事件不斷［3］。

2 輸尿管軟鏡在治療大負荷腎結石中的作用

2.1 輸尿管軟鏡碎石與PCNL 和ESWL 的比較

EAU（European Association of Urology，EAU）和AUA（American Urological Association,AUA）指南推薦小于20 mm 的腎結石首選ESWL，對這些結石來說，ESWL 成功率達90%，對于多發性結石來說，則成功率降為50%，除此以外，某些部位和成份（腎下極結石、草酸鹽結石）行ESWL 成功率不高，結合ESWL 和PCNL 可將多發性結石的治療成功率提高到71%～96%，但同時并發癥發生率也有相應增多［5］。ESWL 是治療小結石和中等腎結石（小于20 mm）的傳統方法，結石清除率高，對于位于腎盂或腎輸尿管連接部的單個腎結石，ESWL 后的結石清除率分別為80%和88%；然而對于腎下極結石，排盡率下降為70%；對于多發性腎結石，其排盡率為50%～55%，且隨著體質指數的增加，其結石清除率仍會下降，對于妊娠及有出血體質的病例ESWL 是禁忌的，且ESWL 不能超過3～5 次，而大負荷多發性腎結石碎石后要達到完全清除，則很可能超過這個限制［6］。 由于PCNL 的高結石清除率，PCNL 成為治療復雜性結石（大于20 mm）、多發性腎結石和腎下極結石的標準方法，但PCNL 的并發癥高于ESWL 和輸尿管軟鏡；近年來，由于輸尿管硬鏡的微創性而用于輸尿管結石的治療，對于輸尿管近端結石，其效果等同于ESWL，但對于輸尿管遠端結石，則效果優于ESWL，此外，輸尿管鏡的并發癥少于PCNL［7］。

2.2 輸尿管軟鏡分期手術和結石清除率的關系

隨著輸尿管軟鏡技術的進展，輸尿管軟鏡正應用于治療大負荷腎結石的治療，對于大于2 cm 腎結石來說，PCNL 被認為是標準的治療方法，但現在越來越多的患者希望通過小創傷來治療腎內大結石。 有不少文獻報道輸尿管軟鏡治療大于2 cm 腎結石的經驗：Grasso 等［8］報道對于大于2 cm 腎結石成功率為91%，其中三分之一需2 次操作；Breda等［9］報道對于負荷20～25 mm 腎結石，清除率達到93.3%，平均操作2.3 次。 Ricchiuti 等［10］報道對于負荷2～3 cm 的腎結石，結石清除率達87.5%；對于負荷3～4 cm 的腎結石，結石清除率達60%；對于負荷大于4 cm 的腎結石，結石清除率為40%，其中43%的病例需要2 次操作。 Riley 等［2］的研究結果與上述報道相似，對于3.0 cm 大小的腎結石，清除率達90.9%，進一步分析發現，對于大于3 cm 的腎結石平均操作1.9 次，清除率達91.6%；對于大于3.5 cm的腎結石，平均操作1.8 次后，清除率達80%；對于大于4 cm 的腎結石，平均操作2 次，清除率達50%。Bader 等［11］報道24 例腎結石患者的治療結果，其中女11 例，男13 例，年齡20～78 歲，總共有40 枚腎結石，平均隨訪3 個月，治療前平均結石直徑長度為（29.75±1.57）mm，平均結石體積（739.52±82.12）mm3，每個患者的操作次數為（1.7±0.8）（1～3）次，平均結石清除率為92%，經過1、2、3 次操作后，結石的清除率分別為54%、79%和92%，未見嚴重并發癥發生，因此認為輸尿管鏡下鈥激光碎石是一種有效的治療選擇，可以選擇作為大于2 cm 的各種成份腎結石的治療手段。

2.3 輸尿管軟鏡的門診手術

輸尿管軟鏡為腎結石的治療帶來了革命性的變化，相關技術的進步使得軟鏡一次操作可以進入到整個腎盞系統，結石清除率達88%［7］，輸尿管鏡導入鞘的使用使軟鏡更容易進入腎盂且具有降低腎內壓力增加軟鏡的同步性和方向感，防止鏡體折斷、輸尿管損傷出血，使較大的結石碎片易于排出的優點［12］，軟鏡與鈥激光的聯合應用使得這些操作可以在門診進行，且術后并發癥低，套石欄的使用可以增加大于2 mm 碎片的清除率，從而增加了小于1 mm 的碎片的自行排出率［13］。Breda 等［6］報道51例患者輸尿管軟鏡門診手術情況，161 枚結石，平均結石大小為（6.6±3.0）（2～15）mm，平均結石數量為（3.1±1.0）（2～6）枚，平均碎石次數為（1.4±0.6）（1～3）次，碎石1 和2 次后，結石排盡率分別為64.7%和92.2%，結石負荷大于20 mm 和小于20 mm 的結石排盡率分別為85.1%和100.0%，總的并發癥率為13.6%，其中97.6%的病例是在門診操作。因此，輸尿管鏡治療多發性腎結石不論結石大于或小于20 mm是安全、有效的，與文獻［6］中報道的PCNL 及ESWL效果相似，且輸尿管軟鏡的并發癥低，可以在門診操作。

2.4 支架管的放置

輸尿管支架能預防輸尿管狹窄、減輕腎積水、支撐水腫的輸尿管黏膜減輕術后腰痛，在臨床上得到廣泛使用，但近年來，輸尿管支架引起的相關不良事件日益受到關注。 輸尿管支架引起的不良事件有尿頻、尿痛、輸尿管黏膜水腫、尿路感染、血尿、尿液返流、鈣鹽沉積、支架管斷裂移位等［14］。Joshi 等［15］報道，放置輸尿管支架4 周后，80%患者會出現輸尿管口抗返流機制消失；亦有研究［16］認為留置與不留置輸尿管支架管在預防術后尿路感染和輸尿管狹窄的效果上差異無統計學意義；Jeong 等［17］認為無明顯術中并發癥的患者術后不留置輸尿管支架是安全的，并且認為對無明顯術中并發癥的患者術后留置輸尿管支架是不必要的。 有研究［18］建議在有以下情況時使用內支架：手術時間較長（超過45 min）、反復進鏡、結石較大、結石嵌入致輸尿管壁水腫、輕度輸尿管狹窄、不清楚是否存在腎盞結石以及近期有尿路感染史，這些病例如果不放置內支架可能導致術后并發癥。 Bader 等［11］認為，術中是否放置內支架取決于：是否操作時間超過60 min、碎石較大或輸尿管有明顯的損傷及水腫。

2.5 輸尿管軟鏡的優勢與缺點

輸尿管軟鏡的技術進步可以使軟鏡對每個腎盞進行詳細的檢查，鈥激光設備及其他配套設備的改進使得輸尿管軟鏡可以取代ESWL 或PCNL 治療腎結石。 輸尿管軟鏡對于處理腎盞憩室結石或馬蹄腎結石也是有效的，這些結石由于引流不暢，如使用ESWL 治療則結石難以排出。 而隨著腔內技術的進步，其潛在適應證已擴展到腎內大結石（＞25 mm），結石清除率達90%，甚至對于ESWL 治療失敗、漏斗部狹窄、病理性肥胖癥、腎輸尿管畸形、嚴重的心肺疾病、肌與骨胳畸形和凝血功能不正常、妊娠、肥胖等病例［10-19］，對有些病例，輸尿管軟鏡還可以同時處理雙側輸尿管結石。

輸尿管軟鏡的缺點是鏡子使用壽命比硬鏡短，一般應用5～25 次或累計應用超過3.0～12.8 h，即需維修1 次［20-21］，修理軟鏡的成本高。軟鏡使用壽命與操作次數、使用腔鏡醫生的經驗、操作的復雜性、消毒方法和維護人員有關。為減少軟鏡操作時間，Ebrt等［22］提出一項新技術治療腎結石，這種技術是在軟鏡進入到腎內了解結石后，在半硬鏡下激光碎石，這樣可以降低軟鏡的修理成本。 對于腎下盞結石，軟鏡的進入是碎石成功的關鍵，但既使是最新的軟鏡，到達下盞也是相當困難的，軟鏡進到下盞機會約93%的病例［23］。與PCNL 相比，輸尿管鏡碎石的另一個缺點是對于較大的結石需費時清理碎石片［12］。

3 輸尿管軟鏡治療的并發癥

盡管PCNL 結石清除率高，但它的缺點是有更多的嚴重并發癥發生，文獻［6］報道PCNL 并發癥包括腎出血（0.6%～1.4%，出血可能需輸血或腎動脈栓塞或者需急診腎切除術等）、敗血癥（0.9%～4.7%）、胸膜損傷（2.3%～3.1%）、結腸損傷（0.2%～0.8%）。 近年來輸血率由14%～24%降低為0.8%［11］。PCNL 腎實質穿刺損傷是不可避免的，它的主要并發癥發生通常與穿刺、腎臟通道擴張有關，最近一個全球PCNL 主要并發癥發生率研究［24］指出，主要并發癥有明顯的腎出血 （7.8%）、 腎盂穿孔 （3.4%）、 胸腔積液（1.8%），需要輸血的占5.7%，高熱占10.5%，術中俯臥體位也增加了麻醉的危險性。 還有報道［25］認為PCNL 后有功能性腎實質喪失可能。

輸尿管軟鏡操作并發癥發生率低，Herra Gonzalez 等［23］報道41例輸尿管軟鏡鈥激光碎石，7例（5.6%）患者有并發癥，包括尿路感染4 例、輸尿管穿孔1 例、出血2 例，無嚴重并發癥發生，且所有并發癥經保守治療痊愈。 有研究［26］采用輸尿管鏡治療1～2 cm 的腎結石，總的并發癥率為21%，不管結石大小，輸尿管鏡碎石術中并發癥率＜5%，術后并發癥率為10%～25%，主要并發癥接近1%。 Riley 等［2］研究進行了38 次輸尿管軟鏡操作，其中3 例（7.9%）需入院治療，1 例為術后支架疼痛，2 例為菌血癥、需靜脈應用抗生素治療。Breda 等［9］的研究術中及術后均無嚴重并發癥發生。

Takazawa 等［24］對20例大于2 cm 的腎結石進行了總共28 次輸尿管軟鏡下鈥激光碎石，碎石后有3 例高熱，抗生素治療后痊愈，有1 例一期術后出現敗血癥，該例患者是感染性磷酸銨鎂結石，由于術大量碎石致術野呈現暴風雪樣改變，碎石過程中細菌進入灌洗液引起感染，因此認為，術中沖洗引流系統很重要，應適當使用抗生素，因過長的操作時間會增加并發癥的發生率，假如操作超過120 min完成，最好分期手術；1 例加長型腎盂輸尿管連接部結石致梗阻性腎盂腎炎，手術操作時間達238 min，因術前行經皮腎造瘺，保證了良好的引流和視野清晰，順利完成碎石術。

4 小結

輸尿管軟鏡治療大負荷腎結石是安全、有效的， 隨著該技術的進步和經驗的積累有望取代PCNL治療腎結石，由于結石清除率高和并發癥低，患者依從性好，適合門診操作，將來輸尿管軟鏡鈥激光碎石有可能成為治療大負荷腎結石的首選治療方法。

［1］Lingema n J,Matlaga B,Evan A.S urgical management of upper urinary tract calculi ［M］//Wein A J，Kavoussi L R，Novick A C,et al.Cambell-Walsh Urology,9th ed.Philadelphia,PA：Saunders Elsevier,2007：1437-1438.

［2］Riley J M，Stearman L，Troxel S.Retrograde ureteroscopy for renal stones larger than 2.5 cm［J］.J Endourol，2009,23（9）：1395-1398.

［3］馬建偉,程躍.輸尿管軟鏡碎石技術新進展J］.國際泌尿系統雜志,2012,32（2）：254-257.

［4］Mihir M，Grover D R，Monish A，et al.Robotic flexible ureteroscopy for renal calculi：initial clinical experience［J］.J Urol,2011,186（8）：563-568.

［5］Preminger G M,Tiselius H G,Assimos D G,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi［J］.J Urol,2007,178（6）：2418-2434.

［6］Breda A,Ogunyemi O,Leppert J T,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones［J］.Eur Urol,2009，55（5）：1190-1196.

［7］Preminger G M,Tiselius H G,Assimos D G,et al.2007 guideline for the management of ureteral calculi［J］.Eur Urol,2007,52（6）：1610-1631.

［8］Grasso M,Conlin M,Bagley C.Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2 cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi［J］.J Urol,1998,160（2）：346-351.

［9］Breda A,Ogunyemi O,Leppert J T,et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stones 2 cm or greater—is this the new frontier?［J］.J Urol，2008,179（3）：981-984.

［10］Ricchiuti D J,Smaldone M C,Jacobs B L,et al.Staged retrograde endoscopic lithotripsy as alternative to PCNL in select patients with large renal calculi［J］.J Endourol,2007,21（12）：1421-1424.

［11］Bader M J，Gratzke C，Walther S，et al.Efficacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculi ＞2 cm［J］.Urol Res，2010，38（5）：397-402.

［12］Liu D Y,He H C,Wang J,et al.Ureterscopy lithotripsy using holmium laser for 187 patient with proximal ureteral stone［J］.Chin Med J,2012,125（9）：1542-1546.

［13］Gupta P K.Is the holmium：YAG laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter A 3-year reterospective study［J］.J Endourol,2007,21（3）：305-309.

［14］穆鑫,薛蔚.經尿道輸尿管鏡碎石術并發癥的預測因子［J］.國際泌尿系統雜志,2012,32（1）：65-71.

［15］Joshi H B,Stainthorpe A,MacDonagh R P,et al.Indwelling ureteral stents：evaluation of symptoms,quality of life and utility［J］.J Urol,2003,169（3）：1065-1069.

［16］Nabi G,Cook J,Ndow J,et al.Outcomes of stenting after uncomplicated ureteroscopy：systematic review and metaanalysis［J］.BMJ,2007,334（7953）：572.

［17］Jeong H,Kwak C,Lee S E.Ureteric stenting after ureteroscopy for ureteric stones：a prospective randomized studyassessing symptoms and complication［J］.BJU Int，2004,93（7）：1032-1034.

［18］Tanriverdi O,Yencilek F,Koyuncu H,et al.Emergent stenting after uncomplicated ureteroscopy：Evalution of 23 patients［J］.Urology,2011,77（2）：305-308.

［19］Wen C C,Nakada S Y.Treatment selection and outcomes：renal calculi［J］.Urol Clin North Am，2007，34（3）：409-419.

［20］Bratslavsky G，Moran M E.Current trends in ureteroscopys［J］.Urol Clin North AM,2004,31（1）：181-187.

［21］Afane J S,Olweny E O,Bercowsky E,et al.Flexible ureteroscopes：a sigle center evaluation of the durability and function of the new endocopes smaller than 9Fr［J］.Urol,2000,164（4）：1164-1168.

［22］Ebrt A K,Schafhauser W.Combined flexible and semirigid ureteroscopy with laser lithotripsy.Alternative to percutaneous nephrolithotomy of complex ESWL refractory nephrolithiasis［J］.Urologe A,2008,47（8）：994-999.

［23］Herra Gonzalez G，Netsch C,Oberhagemann K，et al.Effectivensee of single flexible ureteroscopy for multiple renal calcule［J］.J Endouro,2011,25（3）：431-435.

［24］Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater［J］.Int J Urol，2012，19（3）：264-267.

［25］Moskovitz B,Halachmi S,Sopov V,et al.Effect of percutaneous nephrolithotripsy on renal function：Assessment with quantitative SPECT of99mTc-DMSA renal scintigraphy［J］.J Endourol,2006,20（2）：102-106.

［26］Mariani A J.Combined electrohydraulic and holmium：YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large （greater than 4cm） renal calculi［J］.J Urol，2007，177（1）：168-173.