封閉負壓引流沖吸法治療急性壞死性筋膜炎患者的護理

陳麗娟，黃巧玲

（江西省人民醫院骨一科，南昌 330006）

急性壞死性筋膜炎是一種發展迅速、病情兇險，臨床上以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進行性壞死為特征的軟組織感染，病死率可高達30%以上[1-2]。2008年8月至2012年6月，江西省人民醫院骨一科對收治的8例急性壞死性筋膜炎患者，均采用封閉負壓引流（VSD）沖吸治療及精心的護理，取得較滿意效果。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本科治療的急性壞死性筋膜炎患者8例，男7例，女1例，年齡29～56歲，平均42歲。其中有外傷史3例，無明顯誘發因素4例。病變部位：大腿4例，小腿2例，會陰1例，臀部1例。均為局部腫脹、疼痛伴有高熱。傷口壞死組織經細菌培養均為陽性，其中金黃色葡萄球菌感染5例,糞腸球菌感染3例。

1.2 治療方法

在連續硬膜外麻醉下行擴創病灶清除術+VSD負壓吸引裝置安置術，術中剔除壞死筋膜組織，清創后創面采用大量過氧化氫、碘伏及生理鹽水沖洗，將VSD的高分子醫用海綿填充于患處全部腔隙內，同時放置多根輸液器管，縫合創口，使用生物透性薄膜將創面及輸入、輸出管黏緊密閉。VSD引流管接負壓吸引裝置，輸液器管接輸液袋，自輸液器入管緩慢滴入3%過氧化氫沖洗創口，2次·d-1，滴入前關閉負壓吸引裝置，使滴入液以不溢出為度；滴入液在創口內保留l5～20 min后，打開負壓吸引裝置，同時輸液器管滴入生理鹽水，2 000 mL·d-1，持續沖刷至引流液細菌培養陰性、創面肉芽組織新鮮，再清創縫合傷口。

1.3 護理

1.3.1 心理護理

患者病情進展快，全身癥狀重，常表現出緊張悲觀的情緒，醫護人員應主動關心、安慰患者，耐心向患者及家屬講解疾病相關知識，盡快建立起患者的信心，解除不良情緒，使患者及家屬處于最佳心理狀態，積極配合醫護人員的治療與護理。

1.3.2 皮膚護理

仔細清除患處周圍皮膚的毛發及污垢，動作輕柔切勿剃破皮膚，以防止皮膚毛孔內的細菌繁殖引起感染，同時也利于術后生物透膜的緊密黏貼。

1.3.3 營養支持

指導患者進食高蛋白、高維生素及易消化的食物，多吃新鮮蔬菜及水果，必要時靜脈輸入血漿、人體白蛋白等，糾正低蛋白血癥，提高機體抵抗力，有利于創面的愈合。

1.3.4 用藥護理

壞死性筋膜炎的致病菌是以厭氧茵和需氧菌多種細菌的混合感染，患者常伴有高熱、腹脹、納差、肝腎功能異常及低蛋白血癥，且創面滲液多，應聯合使用足量、有效的抗生素治療，及時做膿液和血液的細菌培養和藥敏試驗，選擇敏感抗生素及抗厭氧菌藥物，及時補液，配合輸血、白蛋白、腸外靜脈高營養等，準確記錄24 h出入量，保持出入平衡，重視糾正水電及酸堿失衡。

1.3.5 VSD情況觀察與護理

1）觀察VSD的負壓值是否有0.02～0.04 mPa，壓力過大或過小都不利于創面的愈合；2）觀察VSD敷料是否鼓起，有無漏氣，沖洗是否通暢；3）觀察引流管管形是否存在，引流瓶低于創面60 cm，保持負壓狀態，引流瓶內引流量到2/3時必須更換；4）觀察引流液的顏色性狀有無改變。如有上述情況應立即報告醫生予以相應處理。

1.3.6 功能鍛煉

主要的鍛煉方法是行局部的肌肉收縮運動（股四頭肌的收縮活動），并進行遠端關節的功能鍛煉，如足趾的伸屈活動，踝關節背伸、跖屈運動，可有效地防止關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥的發生。

2 結果

8例患者行擴創+VSD負壓吸引，沖洗時間為7～24 d，其中更換VSD 3次 2例、2次 5例、1次 1例，持續沖洗至細菌培養陰性，再行傷口清創縫合，2周后拆線，未發生并發癥。平均住院時間為38 d，均治愈出院。

3 討論

按傳統的清創+換藥治療，每天要換藥1次，創面滲液多時還需增加換藥次數，而且換藥時間較長，每次換藥對患者都是一種疼痛刺激增加患者的痛苦。與傳統的換藥相比，負壓封閉吸引技術的引流效率更高，可以縮短1/3～1/2的病程，且免除了患者反復換藥的痛苦[3]。壞死性筋膜炎治療關鍵是早期徹底擴創手術，但是創面感染復雜一次清創不易徹底，且往往有多處潛在的腔隙壞死組織不易被發現，需要多次清創，如不及時清創感染沿筋膜侵襲，常發生肢體肌肉壞死。為了徹底清創常需要截肢[4]，患者難以承受多次重創，增加了醫療及護理工作的難度。

利用持續沖洗+VSD負壓吸引治療壞死性筋膜炎的優點：1）深部持續過氧化氫和生理鹽水沖洗可以把分泌物、壞死組織稀釋，及時引流，防止壞死組織殘留，降低毒素的吸收，減輕毒血癥發生的程度；2）VSD沖吸治療，創口定時滴入過氧化氫，使過氧化氫產生的氧氣可以彌散到筋膜間隙，徹底氧化壞死組織殺死致病菌；3）VSD敷料多孔海綿狀結構可以吸附較多的過氧化氫，增強了藥液的殺菌作用；4）創面用生物透性膜封閉，使創面與外界隔開，構成防止細菌入侵的屏障，感染發生率低，治愈率高[5]；5）VSD能擴張創面毛細血管口徑，增加血流量，促進血管出芽增生，加強血管內皮細胞間的連接，促進血管基膜恢復完整，減少血管通透性，防止組織水腫，從而改善創面微循環，有利于創面愈合[6]；6）減少患者換藥次數和患者的痛苦，縮短住院時間及減少醫療費等[7]；7）病室無異味，保證空氣質量，增加患者的身心舒適，有利于疾病的康復。

在VSD治療壞死性筋膜炎過程中，細致到位的護理，對于提高手術療效、縮短創面愈合時間具有重要的意義。

[1] Waheeb S，Salim M，Yosef M，et al.Streptococcal necrotizing fasciitis with toxic shock syndrome following cervical adenitis[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2004，68（9）:1209-1213.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2005:115-116.

[3] 朱長舉，王萬鵬，羅志毅，等.持續封閉負壓引流技術治療急性壞死性筋膜炎療效觀察[J].中華急診醫學雜志，2010，19（5）：544-545.

[4] 許玉蓉.壞死性筋膜炎的診斷與治療[J].河北醫藥,2005,25﹙8﹚：616.

[5] 楊樹東.VSD在骨科的臨床應用體會[J].中國實用醫藥,2012，7（19）：81.

[6] Chen S，Li J，Li X，et al.Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation:an experimental study[J].Asian J Surg,2005,28（3）:211-217.

[7] 裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京：人民衛生出版社，2003：85-242.