耳內(nèi)鏡視頻下中耳檢查與鼓室成形術(shù)的療效觀察

王榮華，林 馳，許鳳山，劉忠鈺，關(guān)小芳

鼓室成形術(shù)是一種恢復(fù)中耳生理功能、提高患耳聽力的手術(shù)［1］。手術(shù)前、手術(shù)中常規(guī)用聚光燈或顯微鏡檢查操作，難以全面了解穿孔部位大小及鼓室腔、咽鼓管狀態(tài)，多數(shù)醫(yī)院僅手術(shù)時(shí)使用顯微鏡，難以用于常規(guī)檢查。我院2005年5月至2011年10月，對(duì)122例(145耳)慢性中耳炎鼓膜穿孔患者術(shù)前應(yīng)用耳內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，手術(shù)在內(nèi)鏡視頻下進(jìn)行，術(shù)后取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共122例患者145患耳，23例為雙耳患者。其中男96耳，女49耳;年齡16～56歲;病程7個(gè)月至15年;115耳有慢性中耳炎急性反復(fù)發(fā)作史，30耳鼓膜外傷穿孔后繼發(fā)中耳炎鼓膜穿孔未能愈合;純音聽閾檢測(cè)呈傳導(dǎo)性耳聾117耳，輕中度混合性耳聾28耳;聽閾30～40 dB的56耳，40～50 dB的77耳，50～65 dB的12耳;中中央性穿孔超過(guò)3 mm者55耳，緊張部大穿孔43耳，松弛部穿孔37耳，其中25耳錘骨柄只剩殘端，11耳鼓室內(nèi)殘余鼓膜邊緣有硬化灶。術(shù)前均用GSI-33中耳分析儀作咽鼓管壓力測(cè)試，其中113耳咽鼓管開放正常，32耳咽鼓管異常，不能開放。干耳時(shí)間均在1個(gè)月以上，符合手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 檢查和手術(shù)方法 采用美國(guó) Stryker產(chǎn)長(zhǎng)11 mm、直徑1.9 mm、角度0°耳內(nèi)鏡及配套視頻系統(tǒng)進(jìn)行檢查，查看鼓膜色澤、標(biāo)志、穿孔部位及大小，然后通過(guò)穿孔部位細(xì)查鼓室腔黏膜變化;是否有積液、硬化灶、肉芽生長(zhǎng)及膽脂瘤，檢查上鼓室、鼓竇及咽鼓管口時(shí)改用30°或70°鏡視覺更好。術(shù)前常規(guī)行患耳中耳乳突MRI或CT掃描了解聽骨鏈、咽鼓管開放情況，排除中耳、內(nèi)耳、乳突占位性病變。用0°鏡完成手術(shù)，術(shù)中也可根據(jù)需要改用其他角度內(nèi)鏡操作。手術(shù)方法:患者仰臥側(cè)位，表層局部麻醉加耳周神經(jīng)阻滯麻醉成功后，在耳顳發(fā)際內(nèi)作3～4 cm長(zhǎng)橫切口，取其顳肌深筋膜烤干備用;根據(jù)耳道寬敞度、鼓膜穿孔大小和咽鼓管通暢情況決定術(shù)式。89耳采用外植法:通過(guò)視頻沿耳切跡切開外耳道，距鼓環(huán)0.5 cm作環(huán)形切口，分離外耳道鼓環(huán)及殘留鼓膜表面的上皮，用吸引器邊吸邊將上皮清除干凈，鼓室內(nèi)鋪3～4粒微小明膠海綿至與鼓膜殘邊平齊，將烤干備好的顳肌深筋膜，按穿孔大小修整移植物并放置于血管床上面，按鼓膜生理角度鋪平移植物，移植物外周及表面用細(xì)條明膠海綿填壓，外耳道磺仿砂條填塞固定。56耳采用內(nèi)置法:通過(guò)視頻下分離鼓膜穿孔緣約1 mm寬的上皮層，將其清除使邊緣形成新鮮創(chuàng)面，用刮齒刮除鼓膜內(nèi)層上皮，反復(fù)多次盡量將上皮刮除干凈，制成一環(huán)形創(chuàng)面，然后用鼓環(huán)鉤直接從鼓室內(nèi)將纖維鼓環(huán)從鼓環(huán)溝內(nèi)分離并游離穿孔處外耳道皮膚，分離錘內(nèi)柄外面殘留鼓膜并向上翻，鼓室內(nèi)鋪3～4粒微小明膠海綿粒，將烤干備好的顳肌深筋膜和穿孔大小移植物置于錘骨柄外殘余鼓膜內(nèi)及外耳道皮膚下方，再將纖維鼓環(huán)壓入鼓環(huán)溝，外放明膠海綿及碘仿紗條填塞固定。亦可于外耳道近鼓環(huán)處作“U”型輔助切口，游離外耳道皮膚至鼓環(huán)溝處，將纖維鼓環(huán)從鼓環(huán)溝分離并向上翻起，分離錘骨柄外面殘留鼓膜一并上翻，然后鼓室內(nèi)置3～4粒微小明膠海綿粒，將烤干備好的顳肌深筋膜置入穿孔中層，恢復(fù)殘留鼓膜及外耳道皮瓣，外放明膠海綿及碘仿紗條填塞固定。術(shù)前明確有32耳咽鼓管不能開放，術(shù)中均采用鼓室內(nèi)咽鼓管內(nèi)置管，在選擇置管時(shí)，直徑不宜過(guò)大，否則插管時(shí)難以通過(guò)，直徑太小作用較差［2］。筆者選擇直徑1.5 mm硅軟管，中間置入扁桃體手術(shù)鋼絲，其目的是保持硅膠管硬度，并封閉置入端。置管方法:表層局部麻醉患側(cè)鼻腔及鼻咽部，在視頻系統(tǒng)下找到咽鼓管內(nèi)口，用槍狀鑷持硅膠管封閉端，從咽鼓管口緩慢向外推進(jìn)，出咽鼓管外口入鼻咽部，取出管內(nèi)鋼絲，硅膠管鼓室內(nèi)端舟超出咽鼓管口鼻咽部端約1 cm。鼓膜穿孔部位影響鼓室內(nèi)置管，可以持硅膠管封閉端從鼻咽部鼓管口緩慢向內(nèi)推進(jìn)咽鼓管內(nèi)口進(jìn)入患耳鼓室，置管鼓室端超出咽鼓管口鼻咽部端約1 cm。如手術(shù)過(guò)程中遇有鼓膜、鼓室鈣化灶、肉芽應(yīng)清除干凈，術(shù)后均抗感染治療。

2 結(jié)果

耳內(nèi)鏡檢查操作方便，在外耳、中耳檢查中耳內(nèi)鏡成像比顯微鏡清晰，通過(guò)視頻可清晰地觀察到鼓室鼓膜病變部位。本組患者移植筋膜后立即感到聽力明顯提高。術(shù)后2個(gè)月復(fù)診電測(cè)聽檢查，聽力提高明顯，移植鼓膜愈合良好。完全成活者141例，占97.2%;再次穿孔或未成活者4例，占2.8%。術(shù)后隨訪聽力提高10～15 dB者75例，占51.7%;提高15～30 dB者68例，占46.8%;聽力未提高2例，占1.5%;無(wú)聽力下降病例。術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)及感染。出院2周隨訪，有6耳移植物與鼓膜下方遺留縫隙，經(jīng)換藥后自然愈合，1個(gè)月后鼓膜完全上皮化69耳，2個(gè)月后鼓膜上皮化72耳，4耳3個(gè)月后繼發(fā)再穿孔但無(wú)發(fā)炎現(xiàn)象，再手術(shù)。鼓室腔內(nèi)咽鼓管內(nèi)置管病例1個(gè)月左右取出，愈合滿意，經(jīng)1年門診隨診無(wú)復(fù)發(fā)病例，有128耳恢復(fù)了“錐形”，手術(shù)成功率97.2%。

3 討論

近幾年來(lái)，耳內(nèi)鏡不但應(yīng)用于耳部疾病的檢查、手術(shù)及治療，也發(fā)展到應(yīng)用于鼻腔、鼻咽部、鼻竇方面的檢查及手術(shù)。鼓室成形術(shù)的目的是封閉穿孔鼓膜重建傳導(dǎo)裝置，以達(dá)到完善中耳傳音結(jié)構(gòu)，提高聽力。鼓室成形術(shù)是治療慢性中耳炎的重要方法，手術(shù)的成功有賴于多方面因素［3］，目前國(guó)內(nèi)采用外移植、內(nèi)移植與夾層移植3種方法。鼓室成形術(shù)成功要掌握下列原則:(1)嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，保證咽鼓管通暢，經(jīng)檢測(cè)通暢異常的患耳，術(shù)中需鼓室腔內(nèi)咽鼓管內(nèi)置管疏通，術(shù)前保證干耳1～2個(gè)月，防止手術(shù)后再度感染繼發(fā)穿孔。(2)修復(fù)較大鼓膜穿孔應(yīng)選用外移植法，充分利用外耳道皮瓣，術(shù)中欣起外耳道皮瓣及與其相連接的鼓環(huán)，利用外耳道皮瓣供給移植筋膜血運(yùn)，盡早建立血液循環(huán)，有利于移植物成活。修復(fù)中等大小鼓膜穿孔應(yīng)選用內(nèi)置法，移制移植床非常重要，先撕去穿孔邊緣1 mm寬的鼓膜，內(nèi)置法移植時(shí)必須去除足夠多的穿孔邊緣內(nèi)側(cè)黏膜組織層，達(dá)到2 mm寬度，有利于移植物的存活。(3)視野應(yīng)清晰可視，術(shù)中可以鑿除外耳道前鼓棘，去除外耳道皮瓣的皮下脂肪組織，視野內(nèi)可見穿孔四周的鼓膜是手術(shù)成功的保證。(4)移植膜應(yīng)放在錘骨柄的外側(cè)面，以防移植膜聽骨與鼓室基本壁粘連，影響聽力。(5)未愈合的小穿孔經(jīng)貼膜片處理，穿孔常能自愈，術(shù)后吸干中耳積液可加速愈合，邊緣的小穿孔可采取再修補(bǔ)，成活率很高。(6)術(shù)中觸動(dòng)聽骨鏈探查連接狀態(tài)，術(shù)中依次由外向內(nèi)觸動(dòng)聽骨，可判定聽骨鏈中斷部位，從而重建聽骨鏈，以提高聽力。本組145耳鼓室成形術(shù)均在耳內(nèi)鏡視頻下進(jìn)行手術(shù)。筆者對(duì)耳內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)進(jìn)行了比較，在顯微鏡下手術(shù)的弊端是鼓室腔不易充分暴露或中耳病變部位顯示不佳，在耳內(nèi)鏡下手術(shù)調(diào)整焦距比較靈活，成像清晰，鼓室顯示完全，基本不留死角。多數(shù)醫(yī)院的顯微鏡不配備視頻系統(tǒng)，當(dāng)術(shù)者在顯微鏡下操作時(shí)，焦距要固定，若患者頭部稍有變動(dòng)，焦距需要重新調(diào)整，并易留死角及造成術(shù)者視覺疲勞，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［4］。耳內(nèi)鏡不但能夠在成像下操作，而且可直接在內(nèi)鏡的直視下進(jìn)行手術(shù)，耳內(nèi)鏡在手術(shù)中的不足之處是術(shù)者只能單手操作，而另一手要握持內(nèi)鏡，但檢查不受影響。本組手術(shù)成功率近期100%，遠(yuǎn)期僅4耳再穿孔，不排除與移植物有關(guān)，也不排除瘢痕牽拉過(guò)度造成再穿孔。145耳聽力測(cè)試中，除2耳聽力無(wú)提高外，其余143耳聽閾值均有提高。總之，手術(shù)器械的選用以及術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證對(duì)保證手術(shù)成功極為重要，采用耳內(nèi)鏡視頻下進(jìn)行鼓室成形術(shù)，手術(shù)視野寬闊，操作方便，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后聽力提高顯著，手術(shù)成功率高，療效更可靠。

［1］葛賢錫.耳科顯微手術(shù)學(xué)［M］.2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999:190-195.

［2］李顫，孫一帆，萬(wàn)良財(cái)，等.鼻內(nèi)窺鏡中耳腔置管術(shù)治療分泌性中耳炎［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，15(2):84-86.

［3］蔣立新，練兵，馬玉坤，等.鼓室成形術(shù)影響聽力療效相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，13(8):539-540.

［4］許鳳山，王榮華，李書華，等.鼻內(nèi)窺鏡下中耳檢查與鼓膜修補(bǔ)術(shù)的臨床觀察［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2002，9(5):265-267.