家庭醫生及相關概念的界定和比較

張 雪，田文華

實踐表明，初級醫療衛生服務體系在保障人群健康方面發揮了重要的作用，并日益受到重視。在西方發達國家，家庭醫生是初級醫療衛生服務體系的重要組成部分，在保障人群健康過程中發揮了關鍵作用，并取得了顯著成效。當前我國新醫改為加強和促進社區衛生服務建設和發展提供了前所未有的機遇。在探索和實踐的過程中，出現了諸如家庭醫生、全科醫生、通科醫生等一些似是而非的概念，筆者從家庭醫生的起源、發展、內涵和特點等角度進行界定和比較。

1 家庭醫生的歷史起源和發展沿革

“家庭醫生”是我國對英文“family physicians/doctors”的漢譯，是指在社區為居民提供基本醫療保健服務、擔任居民健康“守門人”的基層醫療服務人員，美國和加拿大稱其為家庭醫生(family physicians/doctors)，英國、澳大利亞等國家則稱其為全科醫生(general practitioners，GPs)。

“家庭醫生”一詞最早出現于1966年由美國家庭醫學教育委員會提交的Willard報告中。1971年美國家庭醫師協會(american academy of family physicians，AAFP)決定:正式將之前的“全科醫生”更名為“家庭醫生”。由此可見，家庭醫生是由全科醫生衍變和發展而來的。

家庭醫生的歷史最早可以追溯到19世紀前的歐洲，那時能幫人治病的“醫生”有三種:一種是在醫學院接受過正規醫學教育和兩年學徒式訓練，只為貴族和富人服務的醫生(physicians);第二種是由木匠、理發匠等組成，利用自己行業的相關知識、經驗和技能為窮人和農村居民治病的業余治療者(healers/therapists);第三種則是由配藥或賣藥商人構成的藥劑師。18世紀初，部分歐洲人移民至美洲新大陸，醫生與普通民眾產生了頻繁密切的接觸，并開始向其提供所需的醫療服務和照顧。為了滿足民眾日益增加的醫療需求，那些業余治療者和藥劑師便加入了行醫隊伍。他們把內科、外科和藥劑的知識及技能結合起來，相互學習、借鑒和使用［1］，這樣他們便都可診治不同類型的病人，成為什么都可以應對的多面手(generalists)［2］。19世紀初時，歐洲也發生了同樣的變化。為了區分不同于以往的醫生和業余治療者，英國的柳葉刀雜志(Lancet)第一次把這種多面手醫生稱為“全科醫生”。這便是最早的“家庭醫生”。直至19世紀末，全科醫療在醫學領域占主導地位，幾乎所有醫生都是全科醫生。

第一次工業革命大大促進了生物學、生理學、解剖學等基礎醫學學科的發展，使醫學知識和技術朝著縱深的專科方向發展。1960年時，醫學專科化達到頂點，專科醫療完全占據了醫療服務行業的主導地位，全科醫生面臨衰亡的危機。第一次衛生革命之后，醫學模式的轉變、疾病譜的改變和人口老齡化的趨勢使人們逐漸認識到:諸如因社會環境和生活方式變化而導致的慢性非傳染性疾病、心理疾病等問題是專科醫療服務無法完全解決的，過于細化的醫學分科不僅無法提供完善的醫療照顧，而且還導致了醫療費用的急劇上漲。基于以上原因，人們更加深刻地認識到基礎醫療(primary care)的重要性，重新審視全科醫學和全科醫生的地位和作用，開始呼吁從事基礎醫療的全科醫生的回歸。

1947年，代表全科醫生的組織——美國全科醫療學會(the america academy of general practice，AAGP)正式成立。1966年，由美國醫學會的下設委員會提交的Folsom、Millis和Willard 3個報告促進并推動了家庭醫療專科的建立。其中，家庭醫學教育委員會提交的Willard報告提出應該建立一個全新的家庭醫療專業，而“家庭醫療”和“家庭醫生”等術語也在這份報告中首次出現。1969年，美國政府批準建立其第20個醫學專科——家庭醫療，同時正式成立美國家庭醫療專科委員會(american board of family practice，ABFP)以負責家庭醫療專科的培訓考核和證書頒發。1971年，美國全科醫療學會正式更名為美國家庭醫生學會(AAFP)，同時將全科醫生改稱為“家庭醫生”，改稱全科醫療為“家庭醫療”，改稱全科醫學為“家庭醫學”。

2 相關概念界定及特點

2.1 概念界定 (1)家庭醫療(family practice) 是指整合了臨床醫學、心理醫學和社會醫學等學科的相關知識，為個人和家庭提供連續性和綜合性的健康照顧的醫學專科，是美國醫學的第20個專業［3］。(2)家庭醫學(family medicine)是家庭醫療的學術領域，是指導家庭醫生的理論依據。它包含兩個部分:一是通過長期醫療實踐產生的經驗和知識技能;二是通過研究發展起來的新理論。家庭醫學的特點包括:①是第一線的醫學;②是以門診為主體的醫療保健;③是一種專科性的醫療保健;④是以個人為中心、家庭為單位、社區為范疇的醫學;⑤是一種持續性、全面性和協調性的醫學［4］。(3)家庭醫生(family physician) 是家庭醫療的執行者。美國家庭醫生學會(AAFP)對其給出了如下定義:家庭醫生是經過家庭醫療專業的教育和嚴格訓練，擁有獨特的知識、觀點和技能，能為每一名家庭成員，無論其性別、年齡、生理、心理抑或社會問題，提供連續性和綜合性的醫療保健、健康維護和預防服務的醫生。

綜上可見，家庭醫生是在早期全科醫生的基礎上，整合了醫學專科化發展的成果和行為科學、心理學以及社會科學等領域的最新知識的新型全科醫生。同時，家庭醫生也是醫學教育和衛生服務適應社會需求變化的產物，是醫學模式轉變和現代醫學科學發展的產物［5］。

2.2 家庭醫生的特點 從英美等國的實踐可以看出，家庭醫生除具備社區醫生的一般服務功能之外，其服務還具備以下幾個特點:(1)從家庭醫生的首要職責來看，家庭醫生的主要任務是對病人進行首診，并承擔對病人的轉診。在歐美國家，居民若是生病必須先到簽約的家庭醫生處進行首診，由家庭醫生審核并決定是否需要轉診并辦理后續就診手續。(2)從家庭醫生的作用來看，作為居民的健康“守門人”，家庭醫生為居民提供有針對性、綜合性和連續性的基本衛生服務，維護和促進居民身體、心理和社會三維健康;作為醫療服務提供系統的“守門人”，家庭醫生對居民進行疾病的首診和轉診，對病人進行有效分流，減少醫院資源的浪費，優化衛生資源的分配;作為醫療經費的“守門人”，家庭醫生參與醫療經費的使用管理，從而間接起到降低醫療費用的作用。(3)從家庭醫生提供的服務來看，家庭醫生主動服務于社區居民，除了疾病首診外，還能為居民提供必要的健康指導和教育，提供持久性和整體性的照顧，確保醫患關系的連續性。

3 家庭醫生與全科醫生的比較

1991年，世界家庭醫生組織(WONCA)曾對全科醫生的稱謂發表一項聲明:全科醫生一詞與家庭醫生一詞完全同義，只是顧及各國家的習慣叫法而不同［5］。對此，筆者以為，該聲明中所說的全科醫生指的是1971年后美、加等國變更了其稱謂，但英、澳等國和地區依然保留，并沿用至今的全科醫生。雖名稱不同，但其內涵、功能和作用基本相同，所以英、澳等國的全科醫生就是美、加等國的家庭醫生。但是，若將家庭醫生與更名前的全科醫生相比較，二者已發生了本質變化。具體如下。

3.1 目標不同 全科醫生強調的是一個“病”字，其服務的主要目標是治療疾病，反映了生物醫學模式的特點;而家庭醫生強調一個“人”字，將人看成一個有機的整體，綜合考慮生理、心理和社會等多方面的健康影響因素，除了治病，更為人們提供預防、保健、健康指導等綜合性和連續性的基本醫療服務，體現了生理——心理——社會醫學模式的特點。

3.2 作用不同 在全科醫療時代，全科醫生的作用的就是為居民看病治病，解除病痛;現在，家庭醫生不僅是居民的健康“守門人”，也是醫療服務提供系統和醫療經費的“守門人”，在為居民提供首診和轉診服務的同時，間接起到了優化衛生資源分配、降低醫療費用增長的作用。

3.3 知識基礎和學科內涵不同 全科醫生的醫學知識基礎是建立在經驗基礎之上、缺乏一定專業理論深度的全科醫學，還未形成科學、系統的學科體系;而家庭醫生的知識基礎——家庭醫學，則以科學的現代醫學理論為基礎，是整合了臨床醫學、預防醫學以及社會醫學等相關學科的最新醫學理論成果。

3.4 培養和培訓體系不同 全科時代的全科醫生并沒有規范和完整的全科培訓項目和體系，也沒有行醫資格的認證;而家庭醫生必須在完成規定的醫學課程，經過規范、嚴格的家庭醫生培訓項目的訓練和考核，取得家庭醫生執業資格后才能上崗，其培訓和考核體系更為系統和完善。

［1］林洵.全科醫學的起源與發展［J］.中國衛生人才，2001，3(1):34-35.

［2］余海.全科醫學的產生、發展及其啟迪［J］.全科醫學臨床與教育，2003，4(1):3-5.

［3］John WS，梁萬年，李航.家庭醫學專業的總瞰和歷史(二)［J］.中國全科醫學，2002，2(1):35-36.

［4］鮑勇，杜學禮，張安，等.中國家庭醫生制度研究［J］.社區衛生保健，2011，10(1):1-5.

［5］吳春容.全科醫生的起源［J］.中華全科醫師雜志，2002，11(2):104-106.