宮頸注射天花粉蛋白治療宮頸妊娠療效觀察

張宣東，張 華，曾敏華

宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，可導致大出血甚至危及患者生命，是婦產科治療中的難點。我院2006年10月至2013年2月共收治宮頸妊娠4例，其中3例采用宮頸注射天花粉蛋白治療，均獲得成功，避免了子宮切除。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2006年10月至2013年2月我院收治的宮頸妊娠患者3例，年齡25～39歲，平均32歲，停經時間44～75 d，平均56 d，2次妊娠1例，多次妊娠2例，有人工流產史2例，放置宮內節育器1例，1次足月產2例(剖宮產)，2次足月產1例(自然分娩)。

1.2 診斷方法 診斷標準［1]:(1)停經后陰道出血，但無急性腹痛;(2)子宮正常或略大，宮頸軟，宮頸明顯大于子宮體，且不成比例增大;(3)胚胎完全種植于子宮頸內或宮頸管內，B超可見變形妊娠囊;(4)子宮頸內口關閉，子宮頸外口擴張。本組3例均有停經史、不規則陰道出血、尿妊娠試驗陽性、血人絨毛膜促性腺激素 β亞單位(β-hCG)明顯升高(2156～15 000 U/ml)。3例婦科檢查均見宮頸膨大;B超提示2例為宮頸部混合性回聲，1例為宮頸孕囊樣回聲，內似可見卵黃囊回聲，未見胚芽組織。

1.3 治療方法 天花粉蛋白注射液由上海市金山制藥有限公司生產。治療前經患者知情同意簽署同意書，詢問患者確認無過敏史，查肝腎功能無異常。先肌肉注射地塞米松5 mg防過敏反應，再取天花粉蛋白皮試液(天花粉蛋白0.025μg/0.05 ml)做皮內試驗，觀察20 min，陰性者給予肌肉注射天花粉蛋白試探液(天花粉蛋白0.045 mg/0.09 ml)，觀察2 h，生命體征無異常且無其他不良反應可開始治療。治療方法:在宮頸3點、9點分別注入天花粉蛋白原液1.2 mg。間隔3～5 d復查血β-hCG，每周復查B超及血常規。如血β-hCG明顯下降(降至100 U/ml以下)，B超提示宮頸包塊或孕囊周圍血流消失，行清宮術。

1.4 典型病例 39歲，有剖宮產史，停經44 d，陰道不規則流血3 d，無腹痛，尿妊娠試驗陽性。B超提示:子宮內膜厚18 mm，宮腔及宮頸內口處可見32 mm×21 mm不均質囊實性混合回聲區。彩色多譜勒血流成像可見豐富血流信號。門診行診刮術，術中鮮血從宮頸口涌出，約300 ml，即給予紗布填塞宮頸、陰道并住院治療。入院后陰道出血減少，查血β-hCG 2155.9 U/ml。于宮頸3點、9點處各注射天花粉蛋白 1.2 mg，10 d 后查血 β-hCG 22 U/ml。陰超提示:宮頸內口處可見20 mm×21mm的不均質組織。門診診刮后送病理檢查，病理報告:宮內容物為少量變性的絨毛及蛻膜組織。住院12 d后出院，出院后1周復查血β-hCG正常。

2 療效標準與結果

2.1 療效 治愈標準:血β-hCG≤100 U/L，B超提示包塊及周圍血流消失，臨床癥狀、體征消失。本組3例均治愈，未行子宮切除術，出血均＜1000 ml，平均住院時間22 d。

2.2 不良反應 天花粉是大分子植物蛋白，可引起皮疹等過敏反應，偶見過敏性休克。注射天花粉后均用心電監護觀察血壓、脈搏，注意有無腹痛、肛門墜脹不適、陰道流血、頭痛、咽痛、四肢酸痛及發熱等不良反應。本組患者治療過程中均未見明顯不良反應，僅見輕度發熱(38℃以下)，未作處理。

3 討論

3.1 發病機制 受精卵著床和發育在宮頸管內者為宮頸妊娠，極罕見，發病率約1/18 000［2]。病因尚不清楚，凡子宮頸內口開大條件下構成前置胎盤的原因均可引起子宮頸妊娠。孕卵發育正常而游走速度快或孕卵游走速度正常，但發育延緩時均可下降到子宮頸內著床。目前有以下幾種觀點［3]:(1)子宮內膜纖毛運動亢進、子宮過度收縮、子宮內膜炎、過度刮宮所致子宮內膜缺損或疤痕、嚴重宮腔粘連、高齡經產等均與本病有關。(2)人工流產、中期引產、剖宮產及宮內節育器，干擾孕卵的正常著床。(3)輔助生育技術者與本病發生也有關。子宮發育不良、內分泌失調、子宮畸形或子宮肌瘤造成宮腔變形也是可能因素。本組3例均非初孕，均曾有過人工流產、剖宮產或宮內節育器史。

3.2 臨床特點 妊娠早期陰道無痛性出血;出血時間早，可在孕5周左右，一般在孕7～8周;常出血多且兇猛。

3.3 出血原因 因絨毛不僅侵入宮頸內膜，且侵入肌層而引起出血。開始為少量出血，以后逐漸增多，為間歇性或持續性出血。因宮頸僅含少量肌纖維組織，收縮力差，血竇開放時多不能自動止血，對子宮收縮劑無效，故常出現難以控制的大出血，后果嚴重。本組有1例大出血后宮腔填塞紗布后由門診手術室急診送到病房。

3.4 鑒別診斷 由于宮頸妊娠比較少見，所以醫生很少考慮到本病的可能，易誤診為宮體妊娠流產。宮頸妊娠與宮體妊娠流產的鑒別:(1)陰道流血是否伴腹痛。(2)宮頸與宮體的比例是否正常。(3)宮頸內口是否擴張。(4)妊娠物附著的位置。(5)彩色多普勒超聲是否有血流。近年來超聲顯像技術對診斷有很大的幫助，宮頸妊娠可顯示宮腔空虛，妊娠組織在宮頸管內且可見血流。

3.5 治療方法 宮頸妊娠的治療已由過去的全子宮切除術過度為保守治療。隨著近代診療技術的提高，宮頸妊娠的保守治療已取得很大進展。由應用甲氨喋呤(MTX)的動脈栓塞術、宮頸環扎術、宮頸管堵塞術、吸宮與刮宮術、宮腔鏡下胎塊切除或吸除術及髂內動脈結扎術等復雜的有創治療，改為目前簡單的、無創藥物輔助吸刮宮術聯合治療，取得了良好的效果。目前報道較多的藥物有 MTX、米非司酮。筆者此前收治的第1例宮頸妊娠患者就采MTX動脈栓塞術治療，雖然保全了子宮，但操作復雜，患者出血多、住院時間長、費用高。

天花粉蛋白治療宮頸妊娠起效快，效果肯定，殺胚作用強。其藥理作用是:通過損傷胎盤絨毛合體滋養層細胞使之壞死脫落，導致絨毛間隙血流受阻，引起胚胎死亡而終止妊娠。其缺點是:由于其為大分子蛋白，易發生過敏反應，過敏體質者不適宜應用。為防止發生過敏反應，除注射天花粉蛋白治療前加用地塞米松防過敏與加強用藥后觀察外，還要做好抗過敏、休克搶救的準備［4]。

隨著保守治療措施的日趨成熟，吸宮和刮宮的單獨應用逐漸減少，一般僅作為輔助治療。本研究對3例患者在保守治療后血β-hCG值降低的基礎上再行宮頸搔刮術，具有出血少、縮短療程的作用。因此，天花粉蛋白治療宮頸妊娠值得臨床推廣應用。

［1] Della-Giustina D，Denny M.Ectopic pregnancy［J] .Emerg Med Clin(North Am)，2003，21(3):565-584.

［2] 樂杰.婦產科學［M] .7版.北京:人民衛生出版社，2010:111.

［3] 曹澤毅.中華婦產科學［M] .2版.北京:人民衛生出版社，2007:1450-1451.

［4] 王晨曦，戴良圖，曾敏華，等.異位妊娠保守治療中二次使用天花粉蛋白的臨床研究［J] .海軍醫學雜志，2012，33(5):308-310.