臨床護理路徑在癌痛管理中的應用

瞿明艷

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是依據每日標準護理計劃，為一類病人所設定的住院護理圖式。它是根據不同病種，參照現有本國和國際疾病護理常規和標準，體現以病人為中心的原則，以取得最佳護理效果為基本準則［1］。我院腫瘤科開放床位98張，癌痛病人占病人總數的10%～15%。2012年我院腫瘤科創建“無痛示范病區”，護理部成立疼痛護理小組，以探索建立疼痛病人安全管理標準，率先在腫瘤科設計并啟用臨床護理路徑管理癌痛病人。通過對兩組癌痛病人實施不同的護理管理，并從初次癌痛評估、癌痛緩解程度、癌痛病人的滿意度、不良反應的發生率4個方面進行評價，驗證了護理方案的可行性和效果。現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2月癌痛病人45例為對照組，其中男26例，女19例；年齡22歲～87歲，平均61.2歲。2013年1月—2月癌痛病人55例為觀察組，其中男29例，女26例；年齡25歲～83歲，平均62.5歲。病例入選標準：明確診斷的癌癥病人出現癌痛。剔除標準：明確診斷的癌癥病人伴發其他急性疾病引發的疼痛；癡呆癌癥病人；病人死亡。

1.2 方法 對照組未實施臨床護理路徑管理癌痛病人，觀察組實施臨床護理路徑管理癌痛病人。兩組分別從癌痛評估分值、病人對癌痛治療滿意度、鎮痛藥物不良反應的發生率這幾個方面進行對比研究。

1.2.1 設計癌痛管理的臨床護理路徑 指導護士有預見性地、主動地工作。統一“無痛”的標準為“三三原則”，即依據長海痛尺評分表疼痛評分控制在0分～3分，每天暴發痛和藥物解救次數不超過3次，3d內能達到平穩入睡［2］。

1.2.2 疼痛管理臨床護理路徑的實施 ①入院時行疼痛評分，住院期間每日行疼痛評分，癌癥病人主訴疼痛或評估發現癌痛病人按臨床護理路徑表與病人進行溝通，由床位護士對病人全方位進行評估，解釋路徑相關內容，以取得合作。②在病人床頭掛疼痛評分表，一是起到警示作用，二是病人可以自行評分，并教會病人自行評估的方法。③床位護士每日按臨床護理路徑表進行觀察、治療、護理、各階段的健康教育，并負責填寫臨床護理路徑實施表格，根據病人的病情變化及需要隨時對路徑表進行改善和評價。④護士長、護理組長隨機檢查路徑內容落實情況，及時進行督促指導，提出整改措施。⑤對于變異情況，應積極主動地進行處置，并采取有力措施減少或消除變異。

1.2.3 護理人員培訓 通過外出學習及本院癌痛知識培訓、科內業務學習等方式讓護理人員癌痛規范化治療知識面不斷擴展。每位護士隨身攜帶《癌痛規范化治療護理手冊》，以便于翻閱，適時指導工作。

1.2.4 癌癥病人及其家屬的教育 通過入院宣教、溝通、公休座談會、癌痛知識小講座、出院隨訪、發放癌痛教育手冊等形式讓病人及家屬對癌痛有全新、正確的理解，達到良好癌痛管理狀態，積極配合治療及護理。

2 結果

癌痛評分：≤3分對照組為8.9%，觀察組為45.5%；4分～6分對照組為71.1%，觀察組為47.2%；7分～9分對照組為20%，觀察組為7.3%。觀察組病人達到“無痛”的時間為（2.08±0.66）d，對照組為（3.40±1.37）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。通過對兩組癌痛病人實施不同的護理管理，觀察組中病人疼痛護理滿意度（92.1分）較對照組（72.9分）高，不良反應的發生率（25.0%）比對照組（34.5%）低，疼痛關注程度增強。

3 討論

3.1 癌痛主動評估的重要性 癌痛的評估是進行有效疼痛控制的第1步［3］。本研究可以看到觀察組的癌痛評分顯著低于對照組，對照組癌痛評估以被動評估為主，所以當病人向我們求救時大部分已處于中度以上的疼痛；而觀察組初次癌痛評估是主動關注病人的疼痛情況，所以初次癌痛評分低。成功和正確的評估有賴于護士、家屬和病人三者是否對疼痛有正確的認識，并建立一種正確的合作關系，無論使用哪一種方法評估癌痛的程度和性質，相信病人的主訴是最關鍵的［4］。而且護士與病人接觸的時間最多，應主動、客觀和適時評估病人的疼痛程度并將其傳達給醫生，報告疼痛治療效果，對治療方案提出建議，遵醫囑給予合適的止痛方案和護理，并按要求對癌痛及用藥的內容進行再評估。總之，及時主動的癌痛評估為監測疼痛的變化提供基線數據，也為臨床及時調整止痛藥物的劑量提供了依據，達到良好的止痛效果。

3.2 病人達到“無痛”的時間 觀察組加強了護理人員的培訓，重視、認可病人的疼痛主訴，重視疼痛的處理，使病人能正確表達疼痛，及時反映疼痛的程度，所以發現癌痛時的程度較輕，并及時干預，疼痛治療效果好，所以觀察組較對照組縮短了病人達到“無痛”的時間。而且觀察組也加強了對病人的相關癌痛知識的宣教，解除了病人的緊張情緒，病人肌肉放松，心情平靜，有利于癌痛的緩解。

3.3 鎮痛藥物不良反應的發生率 觀察組主動關注病人使用止痛藥時的不良反應（常見的不良反應有便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等）。在評估病人的止痛效果時，也觀察病人使用止痛藥物后有無不良反應發生，對常見的不良反應采取預防措施。如便秘，可以讓病人多吃蔬菜、水果、多飲水，有的可以服用蜂蜜或緩瀉劑；皮膚瘙癢者，可以穿棉質內衣，盡量不用堿性肥皂洗浴等。對止痛效果欠佳或發生止痛藥物副反應的病人，報告醫生，遵照醫囑調整治療方案及處理。

3.4 病人的滿意度 病人對癌痛護理滿意度調查顯示，觀察組得分好于對照組，說明癌痛臨床護理路徑對癌痛病人疼痛的干預有效。一方面，護士對病人耐心、細致的解釋溝通，提供了較多的信息，融洽了護患關系，增加了病人的信任度和依賴感；另一方面，護士的多點時間段評估，變傳統的病人疼痛呼喚為現在護士的主動巡回、關心及干預，能及時了解病人的需求，關心病人的痛苦，得到病人的認可。癌痛知識宣教告知使病人解除了使用相關鎮痛劑的心理障礙，能坦然接受，遵醫行為增強，而且始終處于相對無痛狀況，對護理的滿意度容易提升。疼痛管理專業的組成人員正在從以麻醉醫師為主體轉向以護士為主體［5］。護士在疼痛管理中的作用尤顯突出，可以說良好的護理措施是緩解疼痛的重要環節和有效措施。

3.5 臨床護理路徑有利于全面提高護理質量 實施臨床護理路徑前，由于每個護士的健康教育水平及對疾病相關知識的了解程度不同，導致健康教育效果不同和缺乏系統性。護理臨床路徑的設計與實施更能明確護理人員的職責，使護理人員由被動護理變為主動護理，使護理行為更加規范化、標準化，使護理效果更有效、更安全，護理過程具有連貫性與完整性，從而避免由于護理人員經驗不足、個人能力不同造成的差異，縮減護理中間環節，減少護士行為的隨意性［6］。護士長、護理組長可根據路徑定時或隨機檢查、評價，查找不足之處，有利于進行質量控制，加強管理力度，提高護理質量，同時也加強了醫護之間的溝通及協作。

［1］吳世菊，劉曉丹.護理人員臨床護理路徑認知狀況的調查分析［J］.護士進修雜志，2009，5（24）：829.

［2］楊揚.腫瘤專科醫院鎮痛科癌痛診療工作［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2012：83－84.

［3］趙繼軍.疼痛護理學［M］.第2版.北京：人民軍醫出版社，2010：24；7.

［4］周薇.癌癥病人的疼痛護理進展［J］.護理研究，2006，20（2B）：383.

［5］謝惠霞，黎勤華.臨床護理路徑在腹腔鏡小兒腹股溝斜疝圍手術期的應用［J］.河北醫藥，2010，1（16）：103.