超聲檢查非外傷性急腹癥的診斷及應用

田永梅 劉言 麻靜平 陳玉偉

急腹癥主要表現為急性腹痛，即較短時間內出現的腹部疼痛，其中大部分為非外傷性急腹癥，具有起病急、病情重、變化快、病因復雜等特點［1，2］，因此，早期準確診斷至關重要，直接關系到患者能否得到及時治療和預后情況。目前超聲在急腹癥診療中扮演著越來越重要的角色，如何在短暫的檢查時間內作出正確的診斷，是超聲醫生和臨床醫生共同關心的問題。本文對我院314例急診病例的超聲檢查情況進行回顧性分析，總結經驗，力求進一步提高急診超聲的速度和質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年12月至2011年12月我院收治的急腹癥超聲病例314例，男155例，女159例;年齡2～76歲。所有病例均為經手術和病理證實或隨訪證實的陽性病例。

1.2 方法 采用Phlips iu22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5 ～3.5 MHz。

2 結果

2.1 314例急腹癥，包括急性膽囊炎52例，急性膽囊炎合并膽石癥48例，急性闌尾炎70例，輸尿管結石60例，膀胱結石3例，急性胰腺炎15例，急性胃擴張1例，腸套疊2例，腸梗阻4例，主動脈夾層2例，宮外孕25例，前置胎盤5例，胎盤早剝4例，先兆流產15例，卵巢囊腫扭轉4例，黃體囊腫破裂4例。

2.2 本組病例中以急性膽囊炎(及合并膽石癥)，急性闌尾炎，輸尿管結石，急性胰腺炎多見，其中急性膽囊炎全部正確診斷，無漏診誤診，輸尿管結石診斷符合率較高(96.67%)，急性闌尾炎診斷符合率為71.43%，急性胰腺炎的診斷符合率46.67%。婦產科急診中，以宮外孕和先兆流產多見，診斷符合率分別為80%和100%。

2.3 不同年齡段疾病的好發率有所不同：小兒以腸套疊多見;中青年以急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎等消化系統疾病多見，泌尿系結石也比較常見;老年人以腸梗阻，急性膽囊炎、急性闌尾炎多見。

3 討論

有些疾病超聲的診斷符合率可達100%，但是有些疾病超聲診斷的符合率尚不足50%。如何提高診斷符合率在短時間內做出準確診斷十分重要。本文將一年來我院部分急診陽性病例進行總結歸納，具體如下。

3.1 看申請單 超聲醫生在檢查前一定要詳細閱讀申請單，申請單上往往有重要的信息有助于超聲診斷：(1)年齡：不同年齡段的人群急診超聲常見的疾病有所不同，如老年人各臟器功能均有不同程度的退化［3］，往往同一病例有多個臟器的病變，而同一臟器中又可兼有幾種不同的病變。某一臟器的功能失常，常可造成其他臟器的連鎖反應，給診斷帶來一定的困難［4］。本組有一老年女性，腹疼、腹脹、血尿，臨床觸及腹部一腫塊，行急診超聲檢查后發現輸尿管結石，腹部腫塊為腸管內糞塊，后復查消失。另外，老年人還應該注意腹部血管疾病的發生，本組有1例老年男性夾層動脈瘤。中青年是參與社會活動的主要群體。因此消化系統疾病相對較多，本組中急性胃擴張1例、急性胰腺炎15例中9例、急性闌尾炎70例中54例為中青年人。嬰幼兒急診超聲以腸套疊最常見，值得注意的是小兒常因生理紊亂，如便秘、腸痙攣等引起的腹部功能性腫塊，應與病理性腫塊鑒別。(2)性別：女性患者急診超聲檢查時，除考慮到一般急腹癥外，還應考慮到各種婦科腫瘤及妊娠有關的急腹癥。尤其是非典型宮外孕，因其起病急、病情進展快，很容易發生誤診，延誤治療，造成生命危險。本組一青年女性，既往月經不規則，突然右下腹疼痛，就診時面色蒼白，下腹部壓痛、反跳痛明顯，臨床懷疑闌尾炎穿孔，急診超聲檢查顯示腹腔內中等量液性暗區及不規則包塊，診斷宮外孕破裂，經手術證實。(3)臨床癥狀和體征：申請單上體現的癥狀和體征對于超聲診斷是很重要的，而且急診疾病是瞬息變化的，從在臨床醫生處就診到超聲科檢查或多或少會間隔一段時間，在這段時間里，某些癥狀和體征的變化對診斷也是十分有幫助的。筆者在工作中發現有一部分腹痛患者在超聲檢查中會自述疼痛減輕了或不疼了，這種情況有相當一部分患者超聲檢查為陰性結果，隨診臨床最終考慮為腸痙攣、胃腸炎等。(4)另外，臨床醫生往往會重點提出其所懷疑可能存在疾病的臟器，表述需要超聲檢查解決的問題，超聲醫生要有的放矢地進行檢查。

3.2 詢問病史 了解病史是急診超聲的重要診斷步驟，有些急性疾病的病史比檢查更重要。臨床送診醫生可能由于某種原因提供的病史不足，需要超聲醫生細心詢問。詢問病史應抓住主要癥狀，從發病開始按時間順序詳詢其起病的緩急、發展、變化及輕重程度。如有體征出現，應詳詢其演變情況及與主要癥狀之間的關系。如在就診前曾進行過診療，須詳詢經過情況及診療結果、用藥情況和效果。患者疼痛的部位對疾病的診斷有非常重要的提示作用［5，6］。本組病例顯示急性右上腹疼痛以急性膽囊炎、膽石癥多見;急性左上腹疼痛見于急性胃炎;急性右下腹疼痛見于急性闌尾炎、右側附件炎、宮外孕、右側卵巢囊腫扭轉、右側卵巢黃體囊腫破裂和右側輸卵管結石;急性左下腹疼痛見于宮外孕、左側附件炎、左側卵巢囊腫扭轉、左側卵巢黃體囊腫破裂和左側輸卵管結石。

3.3 超聲檢查 (1)在檢查過程中，要盡可能全面掃查臨床醫生要求檢查的臟器，觀察臟器的形態、結構、回聲和血流情況，注意減少盲區，識別偽像。(2)不只局限在醫生所申請檢查的部位，根據病史和體征可適當放大掃查范圍，本組中有1例臨床醫生懷疑右側輸尿管結石，超聲檢查發現為膽囊結石;還有1例臨床懷疑肝膽或右腎及輸尿管可能有問題，超聲檢查陰性，擴大掃查范圍，在右下腹發現腸套疊病灶。(3)若檢查過程中發現的陽性病灶不足以解釋當前患者的癥狀和體征，也要繼續擴大掃查范圍尋找可能的病灶，如腎內結石一般不是急腹癥的原因，本組1例宮外孕合并腎結石，1例急性闌尾炎合并腎結石。(4)注意檢查患者的疼痛最為顯著的部位。本組中1例夾層動脈瘤、50%以上的宮外孕和急性闌尾炎是根據患者所指最痛處檢出的。

3.4 超聲報告 要根據具體病例的不同，盡可能把對鑒別診斷有利的陰性和陽性征象寫清楚，內容和描述可適當簡化和壓縮，以爭取盡早發出檢查報告。當病因診斷不明確時，盡可能做出符合客觀實際的影像學描述性診斷，供臨床醫師參考。

總之，由于超聲具有方便、快捷、無創、重復性好和實時檢查等優點，已成為急腹癥診療的重要環節，臨床醫師對急診病人的正確診斷和及時治療均離不開超聲檢查的輔助，超聲醫生必須保持良好的思維方法才能透過現象看本質，做出正確的診斷與鑒別診斷，為急癥患者的搶救和治療爭取寶貴時間。

1 邵孝，蔣朱明主編.急診醫學.第2版.上海：科學技術出版社，2001.358-359.

2 于漢力，王新春主編.急診醫學.修訂版.黑龍江教育出版社，2000.56-63.

3 趙慧卿，張淑艷，龐興然，等.老年急腹癥患者就診特點和急診護理體會.河北中醫，2010，32：1252-1253.

4 季秀玲，龐秀英，王麗群，等.老年急腹癥49例超聲診斷及誤診分析.中國誤診學雜志，2011，11：6174.

5 梁碧玲，張嶸.急腹癥的影像學診斷特點.臨床外科雜志，2005，13：743-746.

6 尤家堯.急腹癥的診斷與治療體會.當代醫學，2011，17：24-25.