老年患者胸科術后兩種鎮痛方法的療效觀察及護理

董麗娟

近年來，胸科手術中老年患者的比例在增加。而老年患者術前伴隨疾病較多，術后易出現并發癥，特別是在疼痛未能得到充分控制的情況下。良好的術后鎮痛對于加快患者恢復，改善患者的愈后至關重要。硬膜外術后鎮痛(PCEA)和靜脈術后鎮痛(PCIA)是目前常用的胸外科術后鎮痛方法［1-7］。本研究觀察了我院胸科老年患者采用這兩種鎮痛方法的鎮痛效果和不良反應，以及采取的相應的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取50例擬行開胸手術的老年患者，年齡＞60歲，隨機分為PCEA組和PCIA組，每組25例。2組患者的年齡、體重和手術方式差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。排除術后48 h內需要呼吸機支持的患者。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛方法：2組患者均在全麻下完成手術。PCEA組患者術中未經硬膜外導管給藥，手術結束時經硬膜外導管給予負荷劑量鎮痛藥物：舒芬太尼3μg+0.15%羅哌卡因共5 ml，然后連接硬膜外鎮痛泵，藥物配制為：舒芬太尼50μg+0.15%羅哌卡因+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml;PCIA組患者在手術結束前40 min經靜脈給予負荷劑量鎮痛藥物：舒芬太尼10μg，然后連接靜脈鎮痛泵，藥物配制為：舒芬太尼200μg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml。2組鎮痛泵的恒定速度均為2 ml/h。

1.2.2 疼痛的觀察指標：在術后第1天早8點，采用視覺模擬(VAS)評分法觀察鎮痛效果：以0～10分為計算標準，0分代表無痛，10分代表疼痛最強烈;觀察患者的鎮靜程度：1分代表完全清醒，2分代表嗜睡，3分代表入睡、但呼之睜眼，4分代表入睡、僅對輕刺激有反應，5分代表入睡，對輕刺激無反應。

1.2.3 主要護理觀察指標：記錄心率、血壓、脈搏、血氧飽和度(SpO2)等各項生命指征，同時觀察患者術后48 h內的惡心嘔吐發生率、自主咳痰情況和血管活性藥物的使用情況以及鎮痛泵管的脫落情況。

1.2.4 護理措施

1.2.4.1 一般護理：密切監護患者的血壓和心率變化，及時發現血壓較大范圍的波動和各種心律失常的發生;常規面罩吸氧，注意患者呼吸的頻率和幅度，及時清除呼吸道的分泌物和解除呼吸道梗阻，以保證患者呼吸道通暢。指導患者深呼吸，作有效的咳嗽，對于肥胖的患者可采取半臥位，以使膈肌下移，增加呼吸幅度。每日霧化吸入2～3次，使痰液易于咳出。對痰多黏稠或咳嗽無力的患者，必要時行纖維支氣管鏡吸痰;有呼吸困難者，應及時行氣管切開，必要時應用呼吸機輔助呼吸。密切觀察胸腔閉式引流的液面波動情況、引流量、顏色及性質等，注意引流管是否通暢，防止患者躁動或翻身時撥出引流管或被血凝塊纖維素堵塞。對于有胃腸減壓管的患者，要固定好胃管和營養管，觀察引出液的顏色、性質及總量，如有異常應報告醫生處理。

1.2.4.2 心理護理：術前應做好心理疏導，多與患者交流，向患者介紹手術后可能造成疼痛的原因，并向患者介紹一些鎮痛知識，使其對術后疼痛有充分的心理準備，積極配合有助于術后減少疼痛。同時重視情感激勵，指導家屬積極配合。提高老人的心理應對能力，讓其保持積極、樂觀的心理狀態，擁有良好的精神面貌。

1.2.4.3 鎮痛泵護理：注意泵管的連接，活動時避免管道扭曲、打折或者脫出。觀察鎮痛效果，及早發現藥物不良反應。穿刺局部用無菌敷料覆蓋，保持清潔干燥，并及時與麻醉醫生和主管醫生溝通鎮痛泵的使用情況。值得注意的是，硬膜外導管的拔除一定要請麻醉醫生操作，以免操作不當，致使導管折斷，殘端留在硬膜外腔。

1.2.4.4 相關并發癥的護理：輕微惡心、嘔吐是常見反應，一般女性患者多見。如嘔吐嚴重，應及時吸出嘔吐分泌物，防止肺誤吸。對于鎮靜程度較深的患者，應及時喚醒，以免發生舌后墜引起氣道阻塞，產生低氧血癥和二氧化碳蓄積，引發心腦血管疾病。如出現鎮痛不足的情況，應首先安慰患者的情緒，因焦慮本身會加重疼痛的程度，同時及時聯系麻醉或胸科醫生，增加鎮痛藥物劑量或改變鎮痛方法。尿管拔除盡量安排在鎮痛結束以后，如患者在尿管拔除后出現排尿困難，可以按摩膀胱區、熱敷下腹部等措施，這些護理無效時，可再次留置尿管導尿。如果留置尿管時間超過7 d，定期沖洗膀胱，定時夾管排尿并逐漸延長夾閉時間，以訓練膀胱功能，防止解除尿管后出現排尿功能障礙。

1.3 統計學分析應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛和鎮靜效果 PCEA組的術后鎮痛評分明顯低于PCIA組(1.32±0.80 vs 2.68±1.57)，差異有統計學意義(P＜0.01)，而且PCEA組的鎮靜評分也明顯低于PCIA組(1.68±0.69 vs 2.60±0.50)，差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表1。

表1 2組患者的鎮痛及鎮靜效果評分n=25，分，±s

表1 2組患者的鎮痛及鎮靜效果評分n=25，分，±s

2.2 護理指標的觀察結果 2組患者在惡心嘔吐、泵管脫落、心血管系統和呼吸系統的平穩性方面基本一致，差異無統計學意義(P＞0.05)，PCEA組患者的自主咳痰明顯優于PCIA組(P ＜0.01)。見表2。

表2 2組患者相關不良事件的發生情況 n=25，例(%)

3 討論

3.1 硬膜外術后鎮痛和靜脈術后鎮痛兩種方法各有利弊［2，3，5，6］。硬膜外術后鎮痛，技術要求較高。靜脈術后鎮痛方法簡單易行，只需開通靜脈即可。但從鎮痛效果來看，硬膜外術后鎮痛具有明顯的優勢［3-6］。本研究中，PCEA組患者的VAS評分明顯低于PCIA組，說明硬膜外術后鎮痛效果好于靜脈術后鎮痛，因采用硬膜外術后鎮痛時，局麻藥和阿片類兩種藥物作用途徑相互結合，可產生協同鎮痛效果，減少了各自藥物的劑量且鎮痛效果好［6，8］，患者自覺咳痰有力，呼吸通暢。但硬膜外術后鎮痛可能會造成交感神經傳出纖維阻滯，出現低血壓和心動過緩。而靜脈術后鎮痛僅是通過阿片類藥物與中樞神經系統的阿片受體相結合來產生鎮痛作用，其選擇性不強，所以需要的阿片類藥物相對較多，易鎮靜較深，甚至出現呼吸困難。本研究中PCEA組使用了0.15%羅哌卡因，并未觀察到明顯血流動力學改變，兩組在血管活性藥物使用方面無明顯差異。

3.2 護理值得關注的問題

3.2.1 老年胸科術后護理特點：胸科手術后疼痛較重，鎮痛不當可增加呼吸、循環系統并發癥。所以，除“一般胸科術后護理措施”之外，應針對老年患者的特點，采取相應的護理策略。老年患者害怕孤獨，情緒易于波動。憂郁、緊張與渴望得到治療的心理并存。所以，要求護士給予必要的心理支持，樹立治療疾病的信心，減少或防止并發癥的發生。另外，由于老年人個體差異較大，術后出現鎮痛、鎮靜不足或過度的情況時有發生。本研究中，PCIA組的多數患者處于中度鎮靜狀態，易發生舌后墜呼吸道阻塞等情況。但由于護理及時得當，在家屬和護工的積極配合之下，僅1例出現了血氧飽和度低于90%的情況，在喚醒患者后，血氧飽和度自動改善，無嚴重后果發生。所以，對于老年患者而言，應充分認識到鎮痛藥物所帶來的鎮靜效果，加強對患者意識狀態的監測和護理。另一方面，部分老年患者術前就并存心血管方面的疾病，術后可能出現病情的惡化，所以除術前就充分了解病情以外，術后更應該加強血壓和心率方面的監護。對于循環系統出現的異常情況，應及時告知醫生處理，以免延誤病情。應注意以下幾種情況的辨別：疼痛導致呼吸淺而快，同時可出現血壓增高，心率增快;阿片類藥物過量則引起呼吸頻率減慢，同時患者伴有嗜睡癥狀;而由于硬膜外鎮痛造成的運動神經阻滯，患者則自述胸悶氣短，但無嗜睡等意識改變癥狀。

3.2.2 鎮痛泵及相關并發癥的護理要點：不論采取PCEA或PCIA鎮痛方法，阿片類藥物會使部分患者出現惡心、嘔吐等現象。輕度惡心、嘔吐屬正常現象，不必特殊處理，對于嚴重的嘔吐，必須及時吸出嘔吐物，以免阻塞氣道，影響呼吸。本研究中，2組共16例出現不同程度的惡心、嘔吐，但均未導致明顯不良后果，這與積極的術后護理密不可分。同時也提示，采用PCIA鎮痛方法的患者術后出現惡心、嘔吐的幾率較大，所以應告知家屬或患者，術后要積極配合，防止誤吸。另外，要注意鎮痛泵管的脫落，特別是術后第2天患者活動增多時。本研究中，PCEA組5例和PCIA組1例患者鎮痛泵管脫落，說明采用硬膜外鎮痛方法的患者泵管更容易脫落，應加強這方面的護理，避免導致泵管脫落鎮痛失敗。特別應叮囑患者本人活動時要多加注意，必要時請麻醉科醫生重新固定硬膜外導管。值得注意的是，采用PCEA方法的患者，可能會因為麻醉平面過高而導致呼吸困難和/或血壓下降的情況，這需要與其他原因相鑒別，所以如果出現上述情況，應積極聯系麻醉醫生，迅速處理。本研究中有1例患者出現血壓偏低即屬此種情況，后經血管活性藥物處理并無大礙。

總之，老年患者胸科術后使用PCEA鎮痛效果優于PCIA，且疼痛護理工作起到了非常重要的作用，避免或充分緩解了各種不良并發癥的發生，有助于完善老年患者胸科術后鎮痛療效，幫助老年患者平安度過手術期。

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