肩難產的預防及處理臨床分析

王麗娟

肩難產是產科嚴重的并發癥之一，在產科臨床并不常見，多在胎頭娩出后意外發生，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合上方，常規的助產方法不能使其娩出，常使助產者措手不及，如操作不當可導致產婦和新生兒嚴重并發癥。早期預測、及時預防、正確處理肩難產對改善母嬰結局十分重要［1］。我院對近五年來發生肩難產產婦的臨床資料進行回顧性分析，旨在為今后的臨床工作提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年6月至2012年5月收治的肩難產產婦35例作為研究對象，均為本人要求陰道試產，胎頭娩出后至胎肩娩出時間均超過60 s。產婦年齡20～35歲，平均年齡(28±5)歲;孕周37～41周，平均孕周為(39.4±0.7)周;體重60～86 kg，平均體重為(68±6)kg;初產婦28例，經產婦7例;其中合并妊娠期糖尿病3例，過度肥胖2例。圍產兒均為巨大兒，體重4 050～4 650 g，平均體重為(4 357±242)g。同時排除嚴重心、肺、肝、腎功能障礙、出凝血機能障礙、藥物過敏等產婦。

1.2 原因分析 巨大兒是引起肩難產的主要原因，其發生與許多因素有關，如產婦營養過剩、肥胖、過期妊娠、妊娠期糖尿病等。巨大兒的體型有勻稱型和非勻稱型，妊娠期糖尿病患者的胎兒體型不勻稱，具體表現為雙肩肥厚、頭小肩寬，大大增加了分娩過程中發生肩難產的風險。部分產婦妊娠期未進行系統的產前檢查，產前對胎兒體重僅作粗略估算，未認真評估分娩方式。此外，高齡產婦、骨盆狹窄、宮縮乏力等均可增加肩難產的發生率［2］。

1.3 預防措施 指導孕婦妊娠期進行科學合理飲食，以優質的動物蛋白為主，同時注重植物蛋白的攝入，多食新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物，預防貧血、缺鈣等，適當限制脂肪、糖類等攝入，既要保證母嬰充足的營養，又不可暴飲暴食，以免胎兒超重;孕產婦過度肥胖，導致軟產道組織肥厚而增加發生肩難產的風險［3］。

指導孕婦妊娠期適當運動，在保證足夠休息時間的基礎上適當運動可增強孕產婦的機體免疫力，有利于胎兒健康成長。還可幫助孕產婦控制體重，防止過期妊娠。

產前進行系統的產前檢查，妊娠24周進行血糖篩查。B超檢查測量胎兒雙頂徑、頭圍、胸圍、腹圍等參數，科學預測胎兒體重。對于高齡產婦、過度肥胖、過期妊娠、合并妊娠期糖尿病、B超提示胎兒胸徑超過雙頂徑1.5 cm、胸圍超過頭圍1.6 cm、肩圍超過頭圍4.8 cm等肩難產高危產婦應適當放寬剖宮產指征［4］。

1.4 處理措施 一經診斷為肩難產，不可繼續宮底加壓或強拉胎頭。指導產婦停止屏氣用力，迅速評估是否需要行會陰側切術。囑產婦取膀胱截石位，抬高雙腿，大腿盡量貼近腹部，使恥骨聯合上移，解除骨盆對胎肩的梗阻，迫使前肩入盆。在恥骨聯合上壓胎兒前肩，手法同心肺復蘇，持續30～60 s，以松動胎肩。胎兒雙肩嵌頓于骨盆入口前后徑時，助產者一手伸入陰道，推動胎兒后肩，促使其向胸部轉動，另一手置于產婦腹部，雙手加壓，旋轉胎肩至骨盆斜徑。在旋轉過程娩出后肩，再向相反方向旋轉娩出前肩。助產者一手上托胎頭，使之緊貼恥骨聯合，另一手沿陰道后壁上滑，尋找到胎兒后臂，壓迫肘窩使手臂屈曲，使胎兒后臂滑過胸部，握住遠端手部進行牽拉，使后肩娩出，之后下壓抬頭，使前肩娩出。指導產婦保持“四肢著床”的姿勢，囑其倒轉身，雙掌、雙膝跪于產床，以降低分娩難度。處理過程中由產科醫生、兒科醫生、麻醉師到場會診，并做好搶救準備工作［5］。

2 結果

近5年內我院經陰道分娩產婦6 145例，其中發生肩難產35例，均為巨大兒，占0.57%，均采用會陰側切術、屈腿助產法、壓前肩法、旋肩法等處理措施。產婦發生嚴重會陰裂傷4例，占11.43%;產后出血5例，占14.29%。新生兒發生鎖骨骨折1例，占2.86%;肘關節脫位2例，占5.71%;臂叢神經損傷1例，占2.86%;新生兒重度窒息3例，占8.57%;輕度窒息12例，占34.29%。

3 討論

肩難產在胎頭娩出后突然發生，情況緊急，需要產科醫生及時迅速作出正確的判斷，采取應急處理措施，避免進一步牽拉頸部或強拉胎頭，需結合有效的助產手法，避免引起母嬰嚴重并發癥。肩難產易造成產婦子宮破裂、宮頸、泌尿道損傷、會陰裂傷等產道損傷，產后因宮縮乏力、產道損傷等易發生大出血。長時間陰道操作、產道損傷、產后出血還會增加產褥感染的幾率，給產婦造成極大的痛苦。

由于肩難產胎兒胎肩以下嵌頓于產道內，胎兒不能建立自主呼吸，而此時臍帶搏動停止、胎盤剝離，胎兒又不能從母體獲得氧供給，因此大部分肩難產均可導致新生兒窒息。肩難產時間越長，窒息程度越嚴重，甚至可能導致新生兒死亡。胎肩以下發生嵌頓，胎兒胸腔和顱內壓增加，血管易破裂，可造成顱內出血，加之嚴重缺氧，可能遺留神經系統后遺癥。如在處理肩難產過程中用量過度或未能按力學原理操作，過度擠壓或牽拉胎頸，可造成鎖骨骨折、肘關節脫位、臂叢神經損傷、胸鎖乳突肌血腫等后遺癥，甚至產生不可逆損傷［6］。

肩難產后應密切觀察產婦和新生兒狀況，仔細檢查產婦有無產道裂傷、產后出血、感染跡象。積極處理新生兒窒息，及時給予吸氧，仔細檢查有無鎖骨骨折、肘關節脫位、臂叢神經損傷、顱內出血、感染、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥并發癥，并給予及時有效的處理。

本研究結果表明，巨大兒是導致肩難產主要因素，妊娠期做好產前檢查，結合多項臨床指標進行綜合分析、正確處理，以降低肩難產圍生兒并發癥。

1 楊學穎.肩難產的診斷與治療進展.醫學理論與實踐，2011，24：891-892，900.

2 寧飛燕.肩難產35例預防及處理臨床分析.中國婦幼保健，2012，27：949-950.

3 張淑清，簡艷紅，陳汝芳，等.肩難產17例臨床分析與處理.中國當代醫藥，2011，18：44-45.

4 譚亞杰，黃麗梅，江朵.肩難產7例臨床分析與預防.中國醫藥導報，2012，9：191-192.

5 Riska A，Laine H，Voutilaine P.Estimation of fetal shoulder width bymeasurement of the hunerospinors distance by ultra sound.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，7：272.

6 朱宇，陳清漢，馬希峰，等.肩難產致臂叢神經損傷38例分析.中國實用神經疾病雜志，2011，14：68-69.