白內障超聲乳化人工晶體植入術聯合鞏膜隧道內小梁切除術治療合并白內障的急性閉角型青光眼療效觀察

鄭嶠

閉角型青光眼是以房角關閉為基礎引起眼壓升高的青光眼，發病率約占所有青光眼的60% ～80%，好發于中老年人，晶狀體因素在原發性閉角型青光眼發病過程中起重要作用。隨年齡增長，晶狀體混濁后厚度增加，與虹膜貼附較緊，形成瞳孔阻滯，前房變淺，虹膜晶狀體隔前凸，導致房角阻滯，是閉角型青光眼急性發作最常見原因，因此，臨床上常見急性閉角型青光眼與年齡相關性白內障兩病并存。我院2010年6月至2012年5月對80例80只眼急性閉角型青光眼合并老年性白內障患者施行白內障超生乳化人工晶體植入術聯合鞏膜隧道切口內小梁切除術，獲得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年5月共治療閉角型青光眼合并老年性白內障80例80只眼，其中男34例，女46例;年齡65～80歲，平均年齡73歲。就診時青光眼均處于急性發作期，病程1～3 d，患者有頭痛、眼脹、惡心、嘔吐等癥狀。所有患者檢查見球結膜混合充血水腫，角膜水腫，中央前房淺，周邊前房極窄甚至消失，虹膜膨隆，瞳孔中度散大固定呈豎橢圓形，視力從光感～0.4不等，眼壓43.38～61.75 mm Hg，平均(54±4)mm Hg，所有患者均伴有不同程度的白內障，晶狀體皮質混濁，晶狀體核硬度LOCSⅡ分級：Ⅱ級核30眼，Ⅲ級核41眼，Ⅳ級核9眼。

1.2 術前準備 術前盡量將眼壓控制在30 mm Hg，首先采用藥物控制眼壓，包括縮瞳劑、β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、高滲劑聯合用藥，必要時行前房穿刺。其中眼壓控制在正常范圍(10～21 mm Hg)的61眼，21～30 mm Hg 19眼，球結膜充血水腫均減輕，角膜透明，所有患者均在眼壓控制并穩定3 d后行手術治療，術前3 d?？s瞳劑，預防術后葡萄膜反應。術前3 d滴左氧氟沙星眼藥水，6次/d。術前1 h復方托吡酰胺滴眼液散瞳，每10分鐘1次，共6次，充分散大瞳孔，雙氯芬酸鈉滴眼液點術眼，每15分鐘1次，共4次，有防止術中瞳孔縮小、減輕術后炎癥反應的作用。術前全身及眼部檢查，如裂隙燈、眼底鏡、眼壓計、眼部AB超等檢查，排除虹膜新生血管，視網膜脫離、眼內腫瘤等，測量眼軸長度，角膜曲率，按SRK-Ⅱ公式計算出人工晶體度數，所植入人工晶體均為后房型硬質人工晶體。

1.3 手術方法 麻醉方式均采用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉，每5分鐘1次，共3次，于11∶00至1∶00做以穹窿部為基底的結膜瓣，于角膜緣后2.5 mm做平行于角鞏膜緣的鞏膜切口，長6.5 mm，深度為1/2鞏膜厚度，向前剝離至透明角膜內1 mm，9∶00處角膜緣稍內透明角膜處做1.5 mm長輔助切口，前房注入粘彈劑，虹膜后粘連者，以粘彈劑推壓虹膜鈍性分離后粘連并撐大瞳孔，使瞳孔直徑達5 mm以上，連續環形撕囊，直徑約5～6 mm，用3.2 mm角膜刀于上方切口已剝離至透明角膜內1 mm處穿刺如前房，充分水分離晶體核與皮質，雙手法原位囊袋內碎核乳化吸除晶狀體核，I/A注吸皮質，粘彈劑填充前方及后囊，擴大切口至6 mm，拋光后囊，于鞏膜隧道內小梁位做垂直于角膜緣的條形小梁組織，約1×2.5 mm2，相應處做虹膜根切，切除范圍略大于小梁切除范圍。隧道切口以10-0尼龍線間斷縫合，抽吸粘彈劑，輔助切口注水觀察濾過量適中后，視密閉情況縫合結膜瓣2～3針，常規2%利多卡因0.2 ml慶大霉素2萬單位地塞米松2.5 mg，結膜下注射，包扎術眼。手術時間為10～15 min。

1.4 術后處理 全身靜點抗生素和激素，3 d后改為口服強的松，1次/d，30 mg/次，視眼部炎癥情況逐漸減量，術后第1天開始妥布霉素地塞米松滴眼液和雙氯芬酸鈉滴眼液交替點眼，每天各4次，根據炎癥情況逐漸減量，持續1個月，復方托吡卡胺滴眼液每日短暫活動瞳孔，防止后粘連，直到炎癥反應消退，術后前房形成后，及早給予眼球按摩。

1.5 術后隨訪 所有患者術后隨訪12～18個月，觀察術后并發癥，術后視力、眼壓、前房、及濾過泡情況

2 結果

2.1 并發癥 術中均無前房出血，后囊破裂，玻璃體脫出等并發癥。術后并發癥：所有患者術后均有不同程度的角膜內皮水腫，輕度的虹膜炎性反應，房閃(+～+++)，經常規治療后3～5 d水腫消退，前房反應消失。5只眼術后發生淺前房和低眼壓，經散瞳和濾口處加壓包扎后恢復，術后第1天眼壓一過性升高一眼，分析為粘彈劑殘留所致，表麻下以無菌針頭經角膜輔助切口穿刺放出適量房水，同時可以起到沖出殘留粘彈劑的作用，眼壓隨即降為正常，后未再升高。

2.2 視力 術后3個月術眼裸眼視力低于0.1者6眼，0.2～0.4者18眼，0.5～1.0者56眼，低于0.4者檢查發現眼底有不同程度的視神經萎縮和黃斑變性等眼底病變。

2.3 眼壓 眼壓由術前(43.38～61.75)mm Hg，平均(54±4)mm Hg，降至術后(10.24 ～18.86)mm Hg，平均(15 ±3)mm Hg，術后隨訪18個月，眼壓均在正常范圍，無須加用抗青光眼藥物。

2.4 前房深度 術后中央前方為(3.50±0.25)mm，較術前(1.26±0.32)mm明顯加深，所有周邊前房深度均達于1/2 CT。

2.5 濾過泡 55只眼為扁平彌散狀濾過泡，17只眼為微小囊樣濾過泡，8只眼無明顯濾過泡，按摩眼球后可見濾過泡出現，表明有濾過功能存在。

3 討論

眼球結構異常是導致閉角型青光眼關鍵原因［1］。針對閉角型青光眼合并白內障，手術仍是首選治療方法。手術目的為解除瞳孔阻滯，建立房水外引流通道，重建眼內房水平衡，增進視力。目前我院采用的手術方式是：(1)藥物控制眼壓后單純摘除白內障，但對于因高眼壓引起小梁結構破壞和功能降低病例，術后仍有可能眼壓控制不好，可能需再次行抗青光眼手術。(2)單純行抗青光眼手術，待白內障發展成熟后再行白內障手術，而抗青光眼手術對眼內擾動往往加速白內障的發展，且易引起淺前房、虹膜后粘連等并發癥，日后手術還需改變切口位置，增加手術難度，有可能引起前期手術濾過泡的破壞，導致濾過手術失敗。(3)白內障超生乳化人工晶體植入術聯合鞏膜隧道內小梁切除術，我們體會其有如下優點：①患者多為中老年患者，多合并有心腦血管等疾病，手術耐受力差，該手術在表麻下即可完成，手術時間短、痛苦小、組織損傷輕、術后恢復快，對患者來說更安全，易為廣大患者所接受。②術中切口小，不用電凝或燒灼止血，損傷小，術后并發癥少，尤其角膜散光少，術后視力恢復好。③白內障摘除人工晶體植入術摘除了較厚的晶狀體，植入了較薄的人工晶體，解除了瞳孔阻滯，加深了前房，緩解了晶狀體對房角和小梁網的擁堵［2］，使房角重新開放，從而創造了降低眼壓的機會，同時提高了視力。④人工晶體植入囊袋內，可增加葡萄膜鞏膜房水排出［3］，聯合結膜下引流通道，有利于術后患者眼壓穩定下降，該手術濾過內口僅1 mm寬，所以術后淺前房發生率低，術后前房內炎性反應輕。⑤一次手術既有效降低了眼壓，又提高了有用視力，減輕了患者身心痛苦和經濟負擔，同時節約了成本。為了確保手術成功率，我們的體會是：(1)術前盡量將眼壓控制在30 mm Hg以下，高眼壓下手術術中出血多，術后炎癥反應重，易致濾過泡阻塞。(2)術前3 d停用縮瞳劑，因其會加重術后炎癥反應和虹膜后粘連形成，甚至是濾口關閉。(3)高眼壓下多有角膜內皮損傷，術中應充分使用粘彈劑保護角膜內皮，減少器械進入眼內次數，超聲乳化過程應在遠離角膜的囊袋內完成，盡量選擇低能量高負壓。(4)術者應具備高超的超乳手術技巧，動作輕柔，避免造成后囊破裂和玻璃體脫出。(5)小梁切除范圍應足夠大，且虹膜根切的范圍應略大于小梁切除范圍，保證濾過更順暢。(6)術后常規應用激素、托品酰胺活動瞳孔，減輕炎癥反應。(7)前房形成后及早做眼球按摩，防止濾口處粘連，使濾泡彌散。(8)術畢充分吸除眼內粘彈劑和殘留皮質，防止術后眼壓增高。

本組80只眼術后視力均較術前提高，視力0.5以上者56眼，占70%，在不使用降眼壓藥物條件下，眼壓均控制在正常范圍內，(15±3)mm Hg，中央前房較術前明顯加深，平均(3.50±0.25)mm，房角開放，濾過功能穩定，功能性濾過泡占90%。所用患者體會：手術快、痛苦小、術后無特殊不適、視力提高、對手術效果滿意。實踐證明白內障超聲乳化人工晶體植入術聯合隧道內小梁切除術是一種安全、快捷、經濟、有效的治療手段，值得推廣。

1 楊延芳.超生乳化人工晶體聯合NPTS治療閉角型青光眼合并白內障(附32 例報告).山東醫藥，2005，35：45-46.

2 鄺國平，劉科峰，馮少穎，等.超聲乳化治療早期閉角型青光眼是否聯合周邊虹膜切除術的研究.國際眼科雜志，2010，10：800-867.

3 首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心.白內障摘除治療閉角型青光眼的適應癥及價值.眼科，2005，14：73-74.