兒童重癥甲型H1N1流感的診治體會

康倩 東振彩

甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒感染所致的急性傳染病，人群普遍易感，臨床表現與季節性流感相似，病情輕重不一，多數為發熱、輕度上呼吸道感染表現，也可發生致死病例。自2009年9月，我院開始收治甲型H1N1流感重癥病例，本文將其中8例重癥病例的臨床治療情況予以總結，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 8例患兒中男5例，女3例;年齡9個月～8歲，平均年齡2.2歲，均為漢族，居住地為郊區和農村，既往史及家族史無特殊記述。

1.2 起病情況 8例患兒均以發熱、上呼吸道感染癥狀起病。

1.3 臨床表現 8例患兒均表現為發熱、萎靡、呼吸短促、肌痛、心動過速、血氧飽和度降低，并出現低血壓及發紺;2例出現抽搐、昏迷等中樞神經系統癥狀。

1.4 實驗室檢查

1.4.1 影像學檢查：8例患兒胸部X線攝片均有肺炎表現，胸部CT可見雙肺彌漫性毛玻璃樣影。

1.4.2 外周血常規：白細胞計數中位數為4 500×109/L，最高值為16 900×109/L;中性粒細胞比例中位數為45%，最高值為60%;紅細胞、血小板均在正常范圍。

1.4.3 快速C-反應蛋白8～24 mg/dl，中位數為14.5 mg/dl;血糖83～270 mg/dl;中位數為105 mg/dl。肝腎功能基本正常，4例患兒血清乳酸脫氫酶和肌酸肌酶增高，但心肌同工酶基本正常。

1.4.4 心電圖顯示8例患兒均有心動過速。

1.5 診斷 8例患兒經病原學檢查(咽拭子標本，甲型H1N1流感病毒RT-PCR檢測)確診為甲型H1N1流感感染病例。

1.6 治療 8例患者均予奧司他韋3 mg·kg-1·d-1口服，抗生素靜脈滴注，并予甲基強的松龍20 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，人血多價免疫球蛋白2 g·kg-1·d-1在1～2 d內靜脈滴注，輕癥予面罩吸氧，重癥予人工機械通氣，并酌情予其他對癥支持治療。隨后，依據影像學改變及生命指征變化，調整治療。1周后，一般狀況好轉，肺部浸潤影減輕，經皮測血氧飽和度恢復至98%～100%。

1.7 預后 8例患兒全部存活。

2 討論

甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒感染所致的急性傳染病。新型甲型H1N1流感的肺部病變可以出現急性肺損傷(ALI)，并快速進展為成人型呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、進而出現多器官功能衰竭(MODS)［1，2］。主要臨床表現為發熱、萎靡、呼吸短促、發紺、肌痛、心動過速;另外，可有中樞神經系統受累表現，并可能出現心血管、腎臟、肝臟的并發癥。某些潛在疾病如哮喘、神經系統疾病、血液系統、腫瘤性疾病、以及心臟疾病是其進展為重癥的危險因素。文獻報道，快速進展的肺炎往往在24 h內就需要機械通氣［3］。不過，氧合不全的早期表現往往容易被忽視，故應注意血氧監測，及早發現肺損傷。

早期的病生理表現為支氣管黏膜潰瘍和脫落，繼而出現肺泡毛細血管充血、肺泡內出血、內皮屏障損傷、肺泡腔隙被纖維蛋白、滲出物充填，透明膜形成和纖維化，這幾種病理改變也可能同時出現［4］。

影像學表現為代表雙側肺泡實變的浸潤影和代表間質受累的短線、網格、結節樣影像，以及斑片狀毛玻璃樣影［5］。某些特征性改變對判斷炎癥反應和肺損傷的程度具有指導意義。比如，毛玻璃樣影像常提示肺泡內氣體減少、液體或細胞成分增多，間質增厚，部分肺泡塌陷和毛細血管血容量增加;馬賽克樣灌注常提示小氣道阻塞、局部通氣/血流比例失調;而出現肺段和肺葉的實變時，多提示存在繼發細菌感染;血管寬度、血管分布，支氣管充氣征、水腫分布、胸膜滲出等，也可做為病因鑒別的依據。

肺部的基本病理生理改變導致肺順應性下降，有效通氣面積減低，彌散功能障礙。因此出現ALI和ARDS時需使用人工機械通氣，保障肺通氣，給予適度的PEEP可以防止肺不張，促進已經萎陷的肺泡復張、并可以防止反復開閉造成的肺泡損傷［6-8］。由于肺損傷時，肺泡內會出現液體成分滲出，即使治療初期使用較高的PEEP，也可能無法維持理想的氧合狀態。因此，可以采用允許性高碳酸血癥和保護性肺通氣策略［9］。

治療ALI和ARDS過程中，使用糖皮質激素的利弊還有爭議，不同的結論與研究對象的異質性有關［10］。理論上，機體處在病毒感染急性期，可出現應激反應和“細胞因子風暴”，大量致炎因子阻滯了糖皮質激素受體，受體的敏感性降低，使糖皮質激素的效應下降［11，12］。降低全身或局部的炎性因子水平又是防止和緩解ARDS的基本步驟［13，14］。糖皮質激素做為下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的最終效應物，是最重要的抗炎物質［15］。因此，應用糖皮質激素治療是合乎邏輯的。近期的臨床綜述也支持激素對ARDS的積極作用［10］。應當堅持個體化原則，選擇合理的時機、種類和劑量。另外，使用激素治療時，突然停藥和減量過快可以導致機體對感染產生過度的炎癥反應，從而導致病情反復，抵消已有的治療成果［16］。

在治療中，我們還采用了限制性的液體管理，與推薦的ARDS治療原則一致。另外，文獻中也有使用外源性肺表面活性物質改善氧合的報道［17］。

基于肺部病理學改變和我們的治療體會，下呼吸道感染向ALI和ARDS進展是漸進性的，處理新型甲型H1N1流感肺部病變，原則為控制過度的炎癥反應和維持有效氧合，二者相輔相成。

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