1例大動脈炎致腹主動脈狹窄行雙側腋－股動脈旁路移植術的護理

錢文靜

大動脈炎是一種較少見的常發于年輕女性的主動脈及其主要分支和肺動脈的慢性進行性非特異性炎癥，常呈多發性，以引起不同部位動脈的狹窄和閉塞為主［1］。手術治療的目的是重建狹窄或梗阻血管的血運，改善重要臟器供血，并治療相關并發癥。手術方式大部分為血管旁路移植術，其遠期再狹窄率相對較低，是一種較為有效的治療方法［2］。我院心臟外科于2012年8月為1例多發性大動脈炎致腹主動脈狹窄的病人實施了雙側腋－股動脈人工血管旁路移植術，經過精心的手術配合與護理，取得了滿意的療效，現將其手術護理介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，19歲，因血壓增高2年，頭暈、頭痛3月入院。病人2年前體檢發現血壓增高，波動于（160～170）/100mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），有時伴有惡心、嘔吐，未診治；3個月前開始出現頭暈、頭痛，外院就診服用拉西地平，血壓仍控制不佳，波動在（140～160）/（120～130）mmHg，后加服福辛普利，血壓控制在（120～130）/110mmHg；半月前換用地爾硫卓、鹽酸特拉唑嗪、馬來酸左旋氨氯地平片控制血壓。入院查體：測四肢血壓 ：左上肢144/98mmHg，右上肢140/92mmHg，左下肢115/67mmHg，右下肢100/71mmHg；左頸部聞及3/6級收縮期雜音，左上腹部聞及2/6級全收縮期雜音；雙側足背動脈搏動對稱性減弱。實驗室檢查：免疫異常（抗鏈球菌溶血素O為260 IU/mL，IgE 326.0IU/mL，甲狀腺球蛋白抗體530.39IU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體20.09IU/mL，紅細胞沉降率1mm/h）。入院后，給予抗炎、降壓、利尿等處理。腹部動脈螺旋CT血管造影（CTA）示：腹主動脈于腹腔干水平節段性明顯狹窄伴環形鈣化，狹窄段長約2.9cm，最窄處管徑約為0.4cm，腹主動脈側支循環形成，腹腔干、腸系膜上靜脈及右腎動脈起源于狹窄段，右腎動脈起始處狹窄，前腹壁及兩側腹壁多發側支循環血管形成。盆腔CTA示：下腹壁多發側支循環血管形成，起自雙側髂外動脈。胸主動脈CTA：主動脈弓及升主動脈起始部鈣化，前胸壁側支循環血管形成。血管彩超：右側頸總動脈阻力指數增高；雙側上肢動脈頻譜均呈單峰，考慮狹窄后改變，右側動脈流速較左側偏低；雙側下肢股動脈流速偏低，頻譜均呈單向峰，考慮狹窄后改變。診斷為多發性大動脈炎，主要累及腹主動脈狹窄，同時累及右腎動脈和左鎖骨下動脈狹窄，繼發性高血壓。在全身麻醉下行腹主動脈狹窄雙側腋－股動脈人工血管旁路移植術，手術過程順利，術前測有創左側橈動脈血壓170/100mmHg，有創左側足背動脈血壓80/50mmHg，術畢測有創左側橈動脈血壓110/65mmHg，有創左側足背動脈血壓120/70mmHg。術后給予抗感染、抑酸、抗凝等治療；胸、腹主動脈、盆腔CTA示人工血管血流通暢；雙側上肢和下肢功能良好，均無缺血征象；術前頭痛、頭暈癥狀消失；切口一期愈合。病人順利恢復，術后12 d出院，出院后風濕免疫科隨診多發性大動脈炎。

2 手術護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前討論 參加術前討論極為重要。外科手術屬多學科綜合性臨床工作，手術醫生、麻醉師及手術室護士要密切合作。手術室護士參加了術前病例討論，充分了解了手術醫生的構思，熟悉了手術步驟，做到默契配合，使手術順利進行。

2.1.2 心理護理 為解除病人顧慮，順利實施手術，耐心細致的心理護理十分必要。由于本病早期癥狀缺乏特異性，易被忽視，當高血壓導致心、腦、腎受累癥狀明顯時，易誤診而延誤治療，病人輾轉多家醫院得不到滿意救治而對治療喪失信心；而其更多的憂慮、擔心是手術的成功幾率、治療效果以及機體對潛行于皮下的人工血管的耐受性。針對病人的顧慮，手術室護士術前1d訪視時向其介紹了擬行手術的必要性、優缺點、基本操作步驟、預后情況以及有益于病人治療的護理和醫療信息；同時講解新型人造血管的優點：自體組織可在人造血管的內外壁形成纖維組織膜包繞人造血管，保持其長期功能［3］；說明不良情緒可影響機體的防御功能，提高心臟的應激反應，對治病有害而無利，反之，樂觀的情緒、主動的配合會提高治療的效果；并指導病人了解掌握了手術各階段的配合要點，介紹了我們經過嚴格培訓熟練合作的手術團隊，使其消除思想顧慮，增加治療疾病的信心，以平穩的心情接受手術，以積極的態度配合手術。

2.1.3 器械物品準備 外帶支撐環的聚四氟乙烯（Gore－Tex）人工血管：直徑10mm×60cm，小兒阻斷鉗，小兒側壁鉗，筆試持針器，長直尺，絲帶，乳突拉鉤，鈦夾，冠脈神經拉鉤，CV－5縫線。

2.2 術中配合 術前測有創左側橈動脈血壓170/100mmHg，有創左側足背動脈血壓80/50mmHg，麻醉成功后，取平臥位，雙上肢外展，常規消毒鋪巾；行右側腋窩縱向切口，顯露右側腋動脈，行右側腹股溝斜行切口，顯露右側股動脈，使用隧道器建立自鎖骨下經胸部右腋中線、髂前上棘內側至腹股溝區的皮下隧道用于潛行人工血管；半量肝素化，用小兒側壁鉗阻斷腋動脈，用CV－5縫線、筆試持針器將直徑10mm×60cm Gore－Tex外帶支撐環的人工血管與腋動脈行端側吻合，再將人工血管經隧道引至腹股溝區，與右側股動脈行端側吻合；同法將另一直徑10mm×60cm外帶支撐環的Gore－Tex人工血管與左側腋動脈行端側吻合后潛行于皮下隧道，再與左側股動脈行端側吻合；魚精蛋白1∶1中和肝素，嚴密止血，于腋窩及腹股溝切口分別置負吸球引流一枚，清點器械敷料無誤，縫合切口。術畢測有創左側橈動脈血壓110/65mmHg，有創左側足背動脈血壓120/70 mmHg，手術順利，術后安返心臟外科監護室。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密監測，保持血壓穩定 術后高血壓和血壓大幅度波動可以導致腦出血、吻合口破裂等嚴重并發癥，而較低水平的血壓會導致重要器官的灌注不足和人工血管吻合口處血栓形成，故維持正常而穩定的血壓非常重要。本例病人術后持續監測上下肢有創動脈血壓，上下肢脈壓由術前的60mmHg～100mmHg降至30mmHg～40mmHg，表明旁路分流效果良好；病人術后血壓有所下降，但并不隨手術完成而完全恢復正常，繼續予降壓治療，病情穩定后，改用袖帶測血壓每天3次至出院，病人術后血壓控制滿意。另外，術后足背動脈搏動情況較術前明顯好轉。

2.3.2 腎功能監護 術后3d測每小時尿量，結果尿量均在1 mL/（kg·h）以上，表明旁路術并未影響腎臟的血流灌注。

2.3.3 防止人工血管阻塞 人工血管移植后并發癥有吻合口出血、假性動脈瘤、人工血管閉塞和感染等。因人工血管潛行行程較長，為防止血管扭曲、受壓、吻合口破裂、瘺等，術后保持雙上肢外展位，防止人工血管受壓，每日檢查血管通暢情況，血管通暢時可觸及人工血管明顯搏動，囑病人勿系腰帶，不宜側臥，多采用平臥位。術中選擇外帶支撐環的移植血管，可以避免外壓引起的管腔狹窄，在隧道中人工血管應避免扭曲、打折，避免吻合口成角，注意吻合口不要有張力。血栓形成也是血管外科術后常見并發癥［4］，術后靜脈應用抗凝、祛聚治療1周，其后改用口服腸溶阿司匹林并長期服用，復查凝血酶原時間，防止人工血管內血栓形成。抗凝治療容易引起穿刺點、皮下及臟器出血，要嚴格掌握藥物的使用方法、劑量及給藥途徑，并密切觀察有無牙齦、口腔、皮膚、黏膜等部位出血，觀察大小便的顏色，必要時檢查尿常規、凝血三項及大便隱血試驗。

2.3.4 抗感染 本手術所用人工血管長達120cm，一旦發生感染，細菌在人工血管微小空隙間繁殖，處理極為困難。術后常規抗生素治療1周，每日換藥并檢查傷口愈合情況，每天監測體溫4次，并復查血常規變化。本例病人術后傷口敷料稍有滲血，術后第2天拔除引流，切口一期愈合，體溫最高37.6℃，術后3 d轉為正常。

3 討論

多發性大動脈炎主動脈受累者達半數以上，主要為狹窄性病變，主動脈狹窄導致狹窄遠段血流量減少，下肢及內臟缺血，狹窄近段出現高血壓，一部分主動脈狹窄者同時伴有腎動脈狹窄，臨床出現明顯高血壓，高血壓病人腦出血發生率明顯增加，長期高血壓又可導致主動脈增寬、主動脈瓣膜關閉不全及心力衰竭。對于主動脈狹窄出現明顯下肢缺血及高血壓者，應予手術治療，以免病情惡化導致嚴重并發癥，手術多采用狹窄近遠端人工血管旁路術。本例病人實施腋－股動脈人工血管旁路移植術，此手術不必經腹，創傷小、操作簡單、風險低、術后恢復快，是一種安全而有效的治療手段。對于腋－股動脈旁路移植的人工血管較長易阻塞的問題，采用外帶支撐環的聚四氟乙烯（Gore－Tex）人工血管，能改善長期通暢率，據報道其3年通暢率為85%，5年通暢率為75%［5］。人工血管上下吻合口的角度在30°～60°，流入道血管首選右側腋動脈，因為左鎖骨下動脈發生狹窄的機會比右側高3倍～4倍［6］，術中操作時，應避免只考慮吻合口的再狹窄、移植血管堵塞以及患肢的供血問題而使吻合口、移植血管口徑過大，應依照病人腋動脈粗細的個體差異匹配不同口徑的人工血管及相應大小的吻合口。手術中嚴格止血及避免局部積血積液，防止感染的發生，選用不可吸收的無創血管縫合線、精確無誤的吻合技術等都可降低吻合口并發癥的發生。

我們認為，術前充分的準備，良好的心理護理，術中密切的護理配合以及術后高質量的觀察及護理，對術后可能出現的并發癥采取預見性的護理措施是提高手術成功率、減少并發癥的重要保障。

［1］朱曉東，張寶仁.心臟外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：1119－1127.

［2］叢曉亮，趙仙先.多發性大動脈炎治療進展［J］.新醫學，2009，40（5）：331－333.

［3］張嵐.一例腋－股動脈旁路血管移植術治療動脈硬化閉塞癥的護理［J］.天津護理，2005，13（2）：113－120.

［4］高小紅，樂綺英，鮑洪蘭.一例頭臂大動脈炎人造血管轉流術的圍手術期護理［J］.實用臨床醫學，2008，9（7）：116－119.

［5］張秀軍，李俊海，張晶.腋－股動脈搭橋術的治療體會［J］.天津醫科大學學報，2004，10（4）：581－582.

［6］白云清，沈忠義，胡祥.解剖外動脈旁路移植術治療主髂動脈閉塞癥［J］.中國醫師進修雜志，2009，32（8）：16－18.