推行“網(wǎng)絡(luò)化”管理 提高醫(yī)療保障水平——成都市青白江區(qū)探索推行門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理

加強(qiáng)門診特殊疾病管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，減輕參保患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用效能，提高社會(huì)保障整體水平具有積極意義。近年來成都市青白江區(qū)推行門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理，在進(jìn)一步提升門診特殊疾病管理效率方面作了有益的探索。

門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理的實(shí)踐

2011年成都市實(shí)施門診特殊疾病“一站式”聯(lián)網(wǎng)辦理以來，青白江區(qū)針對(duì)門診特殊疾病管理中出現(xiàn)的新情況新問題，從加強(qiáng)過程監(jiān)管、規(guī)范服務(wù)行為入手，采取“以監(jiān)管控制總額”、“以限額規(guī)范行為”相結(jié)合的辦法，初步建立起了門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理模式。

一是以“精細(xì)化”促進(jìn)管理規(guī)范。青白江區(qū)將 《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》 細(xì)化分解成若干項(xiàng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，內(nèi)容涵蓋門診特殊疾病就診登記、診療服務(wù)、藥品購銷、報(bào)銷結(jié)算、檔案管理和信息系統(tǒng)管理等各個(gè)環(huán)節(jié)。成立門診特殊疾病規(guī)范化管理工作小組，對(duì)全區(qū)開展門診特殊疾病業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題督促其限時(shí)整改。

二是以“網(wǎng)絡(luò)化”方便群眾就醫(yī)。在全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，并在管理信息系統(tǒng)正式運(yùn)行前，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)人員開展實(shí)際操作培訓(xùn)。聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持診療后24 小時(shí)內(nèi)上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過現(xiàn)場檢查門診特殊疾病記錄、對(duì)患者電話回訪與在線監(jiān)管相結(jié)合的方式實(shí)施監(jiān)管，方便參保群眾就醫(yī)，確保患者就醫(yī)的真實(shí)性。

三是以“約定化”降低基金風(fēng)險(xiǎn)。青白江區(qū)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，結(jié)合當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的技術(shù)水平、服務(wù)能力和年度城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民參保人員門診特殊疾病次均統(tǒng)籌支付額等情況，研究制定了青白江區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議，將門診特殊疾病報(bào)銷的總控及限額指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理，明確約定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可診療的門診特殊疾病病種及次均費(fèi)用。

四是以“嚴(yán)格化”加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)管。對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)用藥、檢查等情況，加強(qiáng)現(xiàn)場重點(diǎn)檢查，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。強(qiáng)化藥品“進(jìn)銷存” 管理，定期或不定期進(jìn)行現(xiàn)場抽查，確保用藥真實(shí)可靠。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度通報(bào)制度，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人通報(bào)監(jiān)管情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成良性競爭機(jī)制。堅(jiān)決核減不符合醫(yī)保政策的費(fèi)用，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改，并建議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核扣除的費(fèi)用情況與醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量掛鉤。采取醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員定期輪崗，定期調(diào)整審核對(duì)象及審核重點(diǎn)的方式，進(jìn)一步規(guī)范門診特殊疾病業(yè)務(wù)辦理流程。

五是以“協(xié)作化”提升宣傳實(shí)效。在推行門診特殊疾病限額管理中，積極組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及經(jīng)辦人員開展政策培訓(xùn)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員加強(qiáng) “次均限額只針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，對(duì)參保患者仍按項(xiàng)目付費(fèi)”等政策宣傳和解釋。通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人社部門的共同努力，全區(qū)未出現(xiàn)參保病人因限額控制而引發(fā)的上訪或投訴情況發(fā)生。

門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理的成效

——門診特殊疾病單病種診療費(fèi)用同比下降。統(tǒng)計(jì)顯示，青白江區(qū)推行門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理后，全區(qū)城鎮(zhèn)職工參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（民營醫(yī)院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診特殊病單病種次均費(fèi)用，分別由限額前的1488.03元、1377.97元降至1285.54元、1120.78元，同比下降13.6%、18.66%。其中，2011年與2012年第一季度同期數(shù)據(jù)對(duì)比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（民營醫(yī)院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診特殊病高血壓次均費(fèi)用分別由1663.45元、1448.99元 降 為1109.1元、993.17元，降幅分別達(dá)33.32%、31.45%；糖尿病次均費(fèi)分別由1672.7元、1576.55元降為1155.29元、1006.19元，降幅分別達(dá)30.93%、36.17%。

——門診特殊疾病診療總費(fèi)用大幅下降。推行門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理后，全區(qū)門診特殊疾病平均診療總費(fèi)用由限額前的2513元降為1483元，降幅達(dá)40.98%；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金人均支出額下降34.2%； 參保患者個(gè)人平均自付額下降68.54%。

門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理亟需要解決的問題

截至2012年末，青白江區(qū)簽訂城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有21 家和14 家，分別于2011年11月和2012年5月實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)辦理。從全區(qū)門診特殊疾病 “網(wǎng)絡(luò)化”管理運(yùn)行情況看，目前還有以下問題亟待研究解決。

一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把關(guān)不嚴(yán)。實(shí)行門診特殊疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門診特殊疾病的申請(qǐng)、治療方案變更、延長處方時(shí)限、調(diào)整藥品用量、定點(diǎn)零售藥店購藥等事項(xiàng)審批權(quán)下放至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便了參保患者。但少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于診療技術(shù)限制及利益競爭等原因，存在不按門診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)擅自降低門檻，將不符合規(guī)定的參保患者納入門診特殊疾病治療、不合理制定治療方案等情況，導(dǎo)致醫(yī)保基金出現(xiàn)不合理支出。

二是部分參保患者向區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流失。青白江區(qū)2011年起實(shí)行門診特殊疾病限額控制后，部分參保患者受區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的不合理利益承諾驅(qū)使，到區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門診特殊疾病的人數(shù)明顯增加，給轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常診療服務(wù)造成一定負(fù)面影響。

三是醫(yī)保信息系統(tǒng)仍需完善。由于各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保信息系統(tǒng)不盡相同，軟件功能參差不齊，存在參保患者預(yù)交費(fèi)時(shí)無法開具處方、清單，申請(qǐng)表無法顯示藥品規(guī)格、劑量，以及穩(wěn)定性差、數(shù)據(jù)丟失等問題，給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者帶來困擾。

四是門診特殊疾病監(jiān)管難度大。一些退休職工常年在外地居住，而醫(yī)療保險(xiǎn)目前尚無區(qū)域聯(lián)合管理的相關(guān)制度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)的真實(shí)性、少數(shù)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)串通騙保行為的取證等面臨很大困難。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)等因素的限制，青白江區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不完全具備門診特殊疾病信息實(shí)時(shí)上傳功能，一定程度上增加了門診特殊疾病的監(jiān)管難度。

深化門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理的思考

推行門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理，不斷提高全民醫(yī)保質(zhì)量，是大勢(shì)所趨。綜觀青白區(qū)近年來的探索與實(shí)踐，深化門診特殊疾病“網(wǎng)絡(luò)化”管理，重點(diǎn)應(yīng)在“有效監(jiān)管”與“做優(yōu)服務(wù)”兩方面狠下功夫。

研究制定統(tǒng)一規(guī)范的門診特殊疾病管理政策。現(xiàn)階段，全國各統(tǒng)籌地區(qū)均不同程度的實(shí)施慢性病門診醫(yī)療保障，但政策措施、管理辦法、審批與結(jié)算流程等各不相同，建議國家盡快出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見，加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)程，用法律法規(guī)遏制醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生。在此基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合自身實(shí)際，制定門診特殊疾病管理具體規(guī)定和實(shí)施辦法，進(jìn)一步完善門診特殊疾病的申請(qǐng)和審批流程、病種確認(rèn)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療原則等，從政策層面把控住門診特殊疾病的各個(gè)管理節(jié)點(diǎn)，從根源上遏止醫(yī)療浪費(fèi)行為。

建立全域化門診特殊疾病總額控制制度。前不久，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布 《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，要求逐步在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。成都作為實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，應(yīng)加快出臺(tái)相關(guān)政策，明確協(xié)議限額辦法。一方面，采取與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)約定限額標(biāo)準(zhǔn)的方式，在全市建立門診特殊疾病“以限額規(guī)范行為”的管理模式；另一方面，采取分圈層、分級(jí)別“封頂制”辦法，確定門診特殊疾病的平均補(bǔ)償限額標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)條件相當(dāng)?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本一致。從而，避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不擇手段吸引參保患者的行為，壓縮高額門診特殊疾病費(fèi)用“水份”，減少醫(yī)保基金不合理支出。

不斷完善和提升醫(yī)保信息系統(tǒng)功能。根據(jù)門診特殊疾病管理相關(guān)政策，不斷完善醫(yī)保二版信息系統(tǒng)，增加限額病種綜合統(tǒng)計(jì)模塊、門診特殊疾病超限額指標(biāo)扣減模塊、門診特殊疾病結(jié)算預(yù)警模塊、門診特殊疾病身份核實(shí)模塊等，通過信息化手段，從限額統(tǒng)計(jì)、違約處罰、結(jié)算預(yù)警等多方面，進(jìn)一步加強(qiáng)門診特殊疾病的監(jiān)管，提升醫(yī)保基金效能。

建立健全地區(qū)聯(lián)合管理工作機(jī)制。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域合作，建立區(qū)域間醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同管理異地居住人員的門診特殊疾病申報(bào)、審批、核銷和管理機(jī)制，不斷強(qiáng)化門診特殊疾病患者異地就醫(yī)監(jiān)管工作。基本構(gòu)想是：對(duì)申報(bào)門診特殊病的異地定居參保患者，聯(lián)合就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其門診特殊病共同復(fù)檢；對(duì)已經(jīng)辦理門診特殊病的異地定居參保患者，聯(lián)合定居地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療管理，函請(qǐng)定居地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常動(dòng)態(tài)管理。

嚴(yán)格把好藥品購銷關(guān)口。建議人社部門從藥品購銷環(huán)節(jié)入手，與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門聯(lián)動(dòng)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“基本藥品目錄”和“招標(biāo)采購”等政策；對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施核驗(yàn)正式發(fā)票、核對(duì)藥品批號(hào)等措施，并在杜絕藥品進(jìn)貨環(huán)節(jié)弄虛作假的基礎(chǔ)上，按照“藥品零加價(jià)”和最高限價(jià)等政策，對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)公布的“談判藥品”實(shí)行談判價(jià)銷售，杜絕利用虛高藥價(jià)套取醫(yī)保基金行為。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行處方患者簽字、發(fā)藥登記患者簽字的經(jīng)辦流程，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者相互監(jiān)督，杜絕串換藥品和虛開藥品的行為。

切實(shí)把好門診特殊疾病資格認(rèn)定關(guān)口。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步完善加強(qiáng)門診特殊疾病管理的辦法和措施，從規(guī)范“資格認(rèn)定”入手，對(duì)申報(bào)認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格把關(guān)，細(xì)化門診特殊疾病認(rèn)定環(huán)節(jié)，規(guī)范門診特殊疾病認(rèn)定的申請(qǐng)、檢查和結(jié)論認(rèn)定程序，并將認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)論在醫(yī)保信息系統(tǒng)上公布，方便參保患者就醫(yī)，同時(shí)便于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者治療方案的審批，切實(shí)把好門診特殊疾病申報(bào)“門檻”，竭力減少醫(yī)患勾結(jié)、辦理假門診特殊疾病等情況發(fā)生。