56例再次膽道手術患者原因分析及對策

汪林源（安徽省安慶市岳西縣醫院，安徽 安慶 246600）

肝內外膽管結石是臨床上的常見病和多發病，開腹手術術后復發率相對較高，如何降低膽道再次手術的發生率、減少再次手術風險是當今肝膽外科研究的重點[1]?；仡櫺苑治?6例膽道再次手術患者臨床資料，并分析再次手術的原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者均為2007年1月～2011年12月我院收入的膽道術后肝內外膽管結石再發，共56例，男21例，女35例，年齡28～79歲，平均（51.3±12.1）歲?；颊哂谛g前經彩超或者CT診斷為肝內外膽管結石復發或者殘留，既往1次膽道手術病史者50例，2次手術者6例。入選患者中排除急性梗阻性化膿性膽管炎、排除重度肝硬化、排除心肺腎功能障礙而不能耐受手術者，排除出血傾向明顯等不耐受手術者。所有膽道手術患者首次手術中膽囊切除31例（55.3%）、膽囊切除+膽總管探查+T管引流術21例（37.5%）、膽囊切除+膽總管探查+肝左外葉切除術1例（1.8%）、膽囊切除+膽總管探查+膽腸吻合術2例（3.6%）、膽總管切開取石術1例（1.8%）。

1.2 膽道再次手術原因：膽道再次手術原因分析中，本組再次手術主要原因包括膽管結合殘留/復發、殘留膽囊結石+膽總管結石、醫源性損傷以及膽管狹窄等。以膽管結合殘留/復發最為多見，其中膽管結合殘留/復發43例（76.8%），殘留膽囊結石+膽總管結石9例（16.1%），醫源性損傷3例（5.4%），膽管狹窄1例（1.7%）。

1.3 膽道再次手術方法：患者術前均于全麻或者腰硬聯合麻醉下行右腹直肌旁切口或者肋緣下前切口進入，切口平均在10～15 cm，分離腹壁以及肝臟與腹腔內粘連臟器，術中取石并鉗取，同時配合膽道鏡取石。

2 結果

本組患者再次手術后給予平均6個月隨訪，患者平均手術時間為（162.4±21.5）min，出血量為（150.7±28.8）ml，平均排氣時間為（90.4±29.2）h，術后9例患者存在殘留結石，殘石率為32.1%。另外有切口感染1例，呼吸道感染1例。

3 討論

肝內外膽管結石術后復發率可高達30%～70%，患者再次手術率較高，肝內外膽管結石術后復發最主要病理原因在于膽道梗阻和感染，由于肝內外膽管結石是肝膽外科最為復雜及難治的非惡性腫瘤類疾病，反復的手術不但增加患者創傷以及痛苦，同時也破壞了腹壁肌肉以及體表神經，增加切口感染及脂肪液化的機會，切口疝形成幾率也將相應增加[2]。此外，開放手術不但破壞了腹腔正常解剖結構，使腹腔組織暴露于空氣中，并增加了術后腸梗阻以及腸粘連的機會，因此找出再次膽道手術原因及預防顯得尤為重要。在膽道再次手術原因分析中，本組再次手術主要原因包括膽管結合殘留/復發、殘留膽囊結石+膽總管結石、醫源性損傷以及膽管狹窄等。其中以膽管結合殘留/復發43例（76.8%）及殘留膽囊結石+膽總管結石9例（16.1%）最為多見，與國內陳曉鵬等人報道相符合[3]。其原因可能在于：①術中操作擠壓了膽囊導致膽囊頸或膽管小結石并未發現。②首次術前檢查不全面，術中結石位置判斷不準確而有遺漏。③膽囊狹窄未獲得解除，術中未取凈結石僅靠其自行排出。此外，本組研究表明，醫源性膽管損傷占再次手術發生率的5.4%，其原因在于手術操作失誤、膽囊管解剖變異性、Calot三角區水腫嚴重粘連等局部病變因素等方面[4]。本組還有1例患者由于膽管狹窄再手術，手術中發現其原因在于膽管外存在炎性水腫壓迫。

再次手術治療方面，本組采用開腹手術治療，患者平均手術時間為（162.4±21.5）min，出血量為（150.7±28.8）ml，平均排氣時間為（90.4±29.2）h，術后9例患者存在殘留結石，殘石率為32.1%。另外有切口感染1例，呼吸道感染1例。本組研究認為開放式手術不但破壞了腹腔的正常解剖結構，使腹腔內組織暴露于空氣當中，從而增加了術后腸粘連以及腸梗阻的機會，因此再次手術中詳細評估手術風險，規范手術操作顯得尤為重要[5]。

綜上所述，本組研究認為膽道再次手術盡量減少或者消除殘留結石，強化手術潛在危險性，并規范化手術操作是降低膽道再次手術率的重要因素。

[1] 袁 波,廖錦岐,程 玉.肝內膽管結石肝部分切除療效臨床分析[J].國際醫藥衛生導報,2011,17(10):1176.

[2] 馮變喜.肝膽胰外科理論與實踐[M].北京:科學出版社,2007:369.

[3] 陳曉鵬,房淑彬,瞿 章,等.膽道再手術的原因及其對策[J].中國實用外科雜志,1998,18(2):101.

[4] 張永杰.消化道手術中醫源性膽管損傷的防治[J].中國實用外科雜志,2005,25(9):518.

[5] 張維建,張亞忠,方 瑤,等.開腹膽道術后再次腹腔鏡膽道探查8例分析[J].外科理論與實踐,2009,14(1):67.