高危前列腺增生患者的TURP治療體會

王希路，都吉海，馮志智（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院泌尿外科，天津 300270）

2009年～2012年，應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethral resection of the prostate，TURP）治療前列腺增生癥（Benign prostate hyperplasia，BPH）高危患者22例，術(shù)前全面檢查，重視合并癥的處理，注意術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，及時處理異常情況，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組22例，年齡75～95歲，平均84.5歲，其中＞80歲17例。全部患者均有典型癥狀，平均病程6.3年，10例有口服相關(guān)藥物治療史，10例因急性尿潴留術(shù)前曾行1次甚至多次導(dǎo)尿治療。其中并發(fā)原發(fā)性高血壓8例（Bp 150～200/90～130 mm Hg）（1 mm Hg=0.1333 kPa），腦梗死或腦出血后遺癥4例，冠心病、心律失常8例，糖尿病（空腹血糖9.2～18.8 mmol/L）5例，慢性腎功能不全6例，慢性支氣管炎并肺心病2例，原發(fā)性高血壓并冠心病5例，原發(fā)性高血壓并糖尿病3例，膀胱結(jié)石2例。全部行國際前列腺癥狀評分（IPSS）測定、生活質(zhì)量評分（QOL）、剩余尿量（RUV）測定，采用經(jīng)腹B超測定計算前列腺質(zhì)量=前后徑（cm）×左右徑（cm）×上下徑（cm）×0.52，質(zhì)量為26～156 g[1]。Ⅰ度＜30 g 2例；Ⅱ度30～50 g 14例；Ⅲ度＞50 g 6例。術(shù)前IPSS平均30.0分；QOL平均4.6分，RUV平均為98.6 ml。

1.2 治療方法：全部病例術(shù)前詳細(xì)的檢查作為常規(guī)，正確評估手術(shù)風(fēng)險，絕大多數(shù)術(shù)前經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師會診，規(guī)范處理合并癥。特別注意心、肺等重要臟器功能的改善。對原發(fā)性高血壓患者盡量使血壓控制在正常值上限，糖尿病患者使空腹血糖控制在9.0 mmol/L以下，對于因前列腺增生梗阻引起的腎功能不全，留置導(dǎo)尿管充分引流尿液2周以上，待腎功能改善或基本恢復(fù)后手術(shù)。18例在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），4例于全身麻醉下手術(shù)。應(yīng)用德國Wolf F22.5電切鏡，觀察前列腺大小、后尿道長度，了解膀胱內(nèi)病變，對2例合并有膀胱結(jié)石患者先行碎石鉗碎石后沖出，電切功率120 W，電凝功率80 W，明確精阜、膀胱頸等解剖標(biāo)志后，用4%甘露醇沖洗液，結(jié)合術(shù)前評估和術(shù)中情況決定切除的部位、深度和范圍。極高危患者可只切除中葉或一通道即可，必要時也可只做12點切開，解除梗阻，達(dá)到排尿目的即可，盡量縮短手術(shù)時間[2]。

有2例我們只用10 min即結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢止血要徹底，以Ellik吸出切碎的前列腺組織，經(jīng)尿道置入F22三腔氣囊導(dǎo)尿管并保留，水囊置膀胱，注水30～40 ml，于尿道外口系一濕紗布固定尿管，根據(jù)沖洗液顏色情況決定是否予以牽引及力度，來壓迫膀胱頸止血，6 h后放松，術(shù)后2～4 d拔尿管。對8例85歲以上且存在內(nèi)科合并癥極高危患者，術(shù)中行恥骨上膀胱穿刺造瘺，以便維持抵壓沖洗，并盡量使手術(shù)時間不超過90 min，各個環(huán)節(jié)來預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切綜合征（TURS）的發(fā)生，術(shù)畢拔除造瘺管。術(shù)后用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～2 d。術(shù)后盡量攜帶硬膜外自控止痛泵，預(yù)防膀胱痙攣。術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心電、血糖、電解質(zhì)等，常規(guī)應(yīng)用抗生素治療。

2 結(jié)果

手術(shù)時間10～90 min，平均為45 min，術(shù)后前列腺組織標(biāo)本稱重10～79 g，平均28.9 g；出血量20～220 ml，平均為105 ml。22例中1例術(shù)中出現(xiàn)TURS的早期癥狀，予以及時發(fā)現(xiàn)，予以糾正并順利恢復(fù)，余21例順利度過圍手術(shù)期，未發(fā)生死亡病例。1例因術(shù)前反復(fù)留置導(dǎo)尿管近3個月，術(shù)后出現(xiàn)附睪睪丸炎，治愈；1例因膀胱逼尿肌功能受損而行永久性膀胱造瘺術(shù)；2例出現(xiàn)不完全性尿失禁，鼓勵患者做提肛運動并輔助口服藥物，2個月內(nèi)癥狀緩解；無永久性尿失禁病例，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)及輸血病例。術(shù)后病理診斷均為前列腺增生。隨訪3～21個月，本組21例癥狀明顯緩解，排尿通暢，由術(shù)前平均殘余尿量88.6 ml下降至16.1 ml，由術(shù)前國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均30.0分降至術(shù)后6.5分（正常范圍0～35分）；由術(shù)前生活質(zhì)量評分4.6分降至術(shù)后2.1分（正常0～6分）。

3 討論

TURP目前仍是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，安全，微創(chuàng)，并發(fā)癥低，隨著人口老齡化趨勢以及患者對生活質(zhì)量要求的提高，目前高危手術(shù)患者比例逐漸增加，客觀上要求加強圍手術(shù)期的處理[3]。對高危前列腺增生患者的治療給臨床醫(yī)師帶來了巨大的風(fēng)險和難度[4]。高危前列腺增生癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥75歲；②并發(fā)一種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重性病變或功能損害[5]。針對高危前列腺增生患者圍手術(shù)期處理要重視術(shù)前準(zhǔn)備，對術(shù)中、術(shù)后的處理絕不能忽視。有糖尿病者使空腹血糖控制在9 mmol/L以下，適度的高血糖有利于患者恢復(fù)，高血壓患者使血壓控制在正常值上限150/90 mm Hg以下，并穩(wěn)定1周后考慮手術(shù)[6]。有心肌梗死病史者手術(shù)風(fēng)險更大，至少于發(fā)病后6個月以上方考慮手術(shù)。

在術(shù)中，嚴(yán)密監(jiān)護各項生命體征，包括血氣分析和電解質(zhì)、血糖等，尤其嚴(yán)密觀察血鈉濃度。沖洗液應(yīng)加溫接近體溫后使用，盡量采用低壓灌洗。前列腺部分切除及切開術(shù)的應(yīng)用，是依據(jù)Berry研究發(fā)現(xiàn)隨年齡的增大前列腺的倍增時間明顯延長[7]。要警惕TURS，發(fā)生率約2%。本組出現(xiàn)1例，即術(shù)中監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常，做到了早期診斷，早期處理，從而順利恢復(fù)，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果。許多高危、高齡老人多處在心衰的邊緣，術(shù)中低鈉血癥的患者表現(xiàn)為神志不清、惡心、嘔吐，典型者表現(xiàn)為血壓升高，脈搏減慢。若出現(xiàn)TURS，應(yīng)立即靜脈給予高滲鈉及速尿處理。

術(shù)后保持膀胱沖洗引流通暢，及時防止并處理膀胱痙攣，從而對高危患者不僅可以減少出血及耗氧量，而且可避免因疼痛不適、睡眠差等再次產(chǎn)生心肺等并發(fā)癥。常規(guī)使用抗生素，控制感染。

總之，BPH隨著年齡增長其發(fā)病率也不斷提高，高齡患者多伴有心、肺、腎等重要臟器的合并癥，Mebust報道BPH患者77%伴有其他疾病[8]。高齡患者因為多臟器功能減退，再予麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至加重原合并癥，所以只有在圍手術(shù)期高度重視、充分準(zhǔn)備，才能預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性及成功率[9]。

[1] 那彥群,葉章群,孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:129.

[2] 高 新,周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2007:190.

[3] Borborglu PG,Kane CJ,Ward JF,et al.Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in 1990s[J].J Urol,1999,16(9):1307.

[4] 夏永強,葉 敏,侯紹瑜,等.經(jīng)尿道氣化加電切術(shù)治療重癥前列腺增生[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(1):18.

[5] 葉 敏,陳建華,華 康,等.經(jīng)尿道電切術(shù)中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(7):417.

[6] 陳建華,葉 敏,孔 良,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的并發(fā)癥其防治[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(2):145.

[7] Berry SJ,Coffey DS,Walsh PC,et al.The development of human benign prostatc hyperplasia with age[J].J Urol,1984,132(3):474.

[8] Mebust WK,Holtgrew HL,Cockett ATK,et al.Transurethral Prostate Ctomy:immediate and Postoperative complication[J].Acooperative study of thirteen Participatinginsti tutions evaluating,1989,14(2):243.

[9] 姜洪池.圍手術(shù)期處理的重要性[J].臨床外科雜志,1999,21(2):183.