腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南

大中華腔鏡疝外科學院，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組，中華醫學會外科分會疝與腹壁外科學組

2012年6月29日在重慶召開的第七屆全國疝和腹壁外科年會上，中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組、中華醫學會外科分會疝與腹壁外科學組共同合作，成立了大中華腔鏡疝外科學院。學院的目的是推廣最新的腔鏡疝修補理念，培訓相關技術，規范操作流程，推動學術學科的發展。此后，學院根據各位專家的經驗，并結合最新的國內外文獻，制定了《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》，經過反復的專題討論，于2013年4月29日在濟南召開的第一次大中華腔鏡疝外科學院工作會議上完成全面修訂，現公布如下。

1 經腹腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)

1.1 術前準備 同傳統開放手術。

1.2 麻醉與體位 建議行氣管內插管全身麻醉。患者取頭低腳高10～15度平臥位。術者立于患側對側，助手立于患側或頭側持鏡。監視器置于手術臺下方正中(圖1-1、圖1-2)。

圖1-1 手術室布局(右側疝)

圖1-2 手術室布局示意圖(右側疝)

1.3 手術步驟

1.3.1 套管的穿刺 臍孔穿刺，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg。常規置入3枚套管:臍孔穿刺10～12 mm套管，置入30度腹腔鏡，患側腹直肌外側平臍水平、對側腹直肌外側臍下水平分別穿刺5 mm套管作為操作孔(圖1-3)。如為雙側疝，則兩側套管應置于對稱位置。

1.3.2 腹腔探查 進入腹腔后，首先應辨認5條皺襞及2個陷窩:位于中央的為臍中皺襞，這是中線的標志。臍中皺襞的兩側是臍內側皺襞，臍內側皺襞的外側是臍外側皺襞，其后方是腹壁下動靜脈。這5條皺襞將此部位的腹膜前區域分為三個陷窩:(1)膀胱上窩:位于兩條臍內側皺襞間，后方有膀胱，前方有腹直肌保護;(2)內側陷窩:位于臍內側皺襞與臍外側皺襞間，是腹股溝直疝突出的部位;(3)外側陷窩:位于臍外側皺襞的外側，是腹股溝斜疝突出的部位(圖1-4)。其次觀察疝的部位、大小、內容物等，以及對側有無“隱匿疝”，并記錄疝的類型與分型。

1.3.3 腹膜切開 在疝缺損上緣自臍內側皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙，所有的操作均在腹橫筋膜后方進行，不切開腹橫筋膜。需注意兩點:(1)內側不能超過臍內側皺襞，以免損傷膀胱;(2)切開中間腹膜時應避免損傷腹壁下動靜脈。

1.3.4 疝囊的處理 (1)斜疝疝囊:位于腹壁下動脈的外側，由內環口進入腹股溝管，其后方有輸精管、精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”應切除，否則“脂肪瘤”可滑入腹股溝管，引起類似“腹膜外滑疝”的復發［1］。將斜疝疝囊經腹股溝管內拉回并向腹腔內高位回納，回納后的疝囊無需高位結扎(圖1-5)。將疝囊自內環口水平與其后方的精索血管、輸精管分離5～6 cm，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化”(perietalizationofspermatic cord)［2］，“腹壁化”的目的是保證足夠大的補片可平鋪在精索成分上而不會蜷曲(圖1-6)。理論上而言，所有的疝囊都應盡可能完整剝離，殘留的囊壁可增加術后血清腫的幾率。但對于較大、病程較長的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連致密，想完全將精索分離出來往往非常困難，強行剝離又可引發術后血腫，此時可橫斷疝囊，遠端曠置，近端再與精索充分游離，完成精索的腹壁化。在“精索腹壁化”過程中，有時會看到一條連接于腹膜、輸精管、精索血管后方的環狀纖維索帶，此結構可能來源于胚胎發育時期的腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(preperitoneal loop)［3］。腹膜前環可影響輸精管、腹膜的分離，可切斷(圖1-7)。(2)直疝疝囊:位于腹壁下動脈內側的直疝三角內，處理較方便，因其后方無輸精管、精索血管，只需將腹膜瓣(疝囊)、腹膜前脂肪結締組織自直疝三角中全部回納，疝囊無需結扎。直疝疝囊均可完全回納，無需橫斷。完全解剖出疝囊后，即可全程顯露恥骨支、髂恥束。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結構，是覆蓋在腹股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向與腹股溝韌帶完全相同(圖1-8)。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為疝囊而強行剝離。較大的直疝缺損術后會留有一空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可降低術后血清腫的發生率［4］(圖1-9)。(3)股疝疝囊:處理原則與直疝相同。完成直疝三角區的解剖后，還應檢查股環。股疝的疝囊及腹膜前脂肪往往嵌頓于股環內，如果回納困難，可松解直疝與股疝間的髂恥束，將嵌頓的組織回納。

圖1-3 套管穿刺部位示意圖(右側疝)

圖1-4 皺襞與陷窩

圖1-5 斜疝的分離

圖1-6 斜疝疝囊的“超高位”游離(精索的腹壁化)

圖1-7 腹膜前環

圖1-8 髂恥束

圖1-9 腹橫筋膜與恥骨梳韌帶固定

1.3.5 腹膜前間隙的解剖及分離范圍 斜疝疝囊充分游離后可見其后方的精索血管、輸精管，外側是精索血管，內側是輸精管，兩者在內環口水平會合后進入腹股溝管。在精索血管、輸精管圍成的三角形間隙內有髂外動靜脈穿過，稱為危險三角(Doom三角)，此處嚴禁過度分離、釘合補片，否則可引發致命的出血。繼續向內側分離，進入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，解剖暴露整個恥骨聯合、恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)，在恥骨梳韌帶外側靠近髂靜脈的區域，有時會有一根粗大的動脈吻合支跨過，這是一支異常的閉孔動脈，上方與腹壁下動脈相連，下方與閉孔動脈相連，一旦損傷，可引發相當麻煩的出血，曾經有死亡的報道，稱為死亡冠(Corona Mortis)或死亡環(Circle of Death)［5］(圖 1-10)。在恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會陰方向匯集成陰莖背側靜脈叢(圖1-11)，這是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時不能過于深入，如果超過恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢［6］。一旦損傷，止血非常困難，必須引起重視。然后向外側分離進入Bogros間隙、髂窩間隙。分離髂窩間隙時，注意不要損傷“疼痛三角”內的神經，“疼痛三角”位于精索血管外側、髂恥束下方，有股外側皮神經、生殖股神經股支穿過。腹膜前間隙的分離范圍大致為:內側至恥骨聯合并越過中線，外側至髂腰肌、髂前上棘，上方至聯合肌腱上2～3 cm，內下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索腹壁化(圖1-12)。此范圍的分離是保證可置入足夠大的補片。

1.3.6 補片的覆蓋范圍 腹膜前間隙的分離完成以后，可看到在人體的腹股溝部位有一個薄弱區域，內界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯合肌腱，下界為恥骨支、恥骨梳韌帶，這個被肌肉、恥骨圍成的區域稱為肌恥骨孔(圖1-13)。補片修復的原則是代替腹橫筋膜覆蓋整個肌恥骨孔，并與周圍的肌性、骨性組織有一定的重疊。補片覆蓋的范圍即上述腹膜前間隙分離的范圍，具體而言，補片上方應覆蓋聯合肌腱2～3 cm，外側至髂前上棘，內側必須覆蓋腹直肌、恥骨結節并超過中線，下方內側應插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上，下方外側必須做到精索的“腹壁化”［7］。建議使用10 cm×15 cm的補片(圖1-14)。補片覆蓋的方法在男女之間是不同的。男性患者，精索的“腹壁化”較方便，可將補片直接平鋪在精索上，操作簡單;而女性患者，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，如無法將子宮圓韌帶“腹壁化”，建議將補片剪一開口，繞過子宮圓韌帶后再縫合開口，相當于在加強腹股溝管后壁的同時進行了內環口的整形(圖1-15)。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補片的報道。

圖1-10 死亡冠

圖1-11 恥骨后靜脈叢

圖1-12 腹膜前間隙的解剖和分離范圍

圖1-13 肌恥骨孔

圖1-14 補片的覆蓋范圍(男性患者)

圖1-15 補片的覆蓋(女性患者)

1.3.7 補片的固定 補片是否需要固定有不同的看法，文獻報道，如果選用足夠大的補片(10 cm×15 cm)，＜4 cm的斜疝補片可不固定，具體可根據術者的經驗、疝的類型分型、補片的種類決定是否固定［8］。補片的固定可采用縫合、疝固定器、醫用膠等各種方法，為避免發生并發癥、疼痛，目前多傾向使用醫用膠固定補片［9］。如采用縫合或疝釘，必須注意只有4個結構是可以用來固定補片的:聯合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶。嚴禁在危險三角、死亡冠、神經區域內釘合補片。

1.3.8 腹膜的關閉 可采用縫合或疝固定器等方法關閉腹膜(圖1-16)。術后仔細探查腹膜關閉是否緊密、橫斷的疝囊是否關閉，以免術后發生腸粘連。

圖1-16 腹膜關閉

1.4 術后處理 術后6 h恢復流質或半流質飲食，24 h恢復普食。術后24 h可出院。

2 完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)

2.1 術前準備 同開放手術。

2.2 麻醉與體位 同TAPP。

2.3 手術步驟

2.3.1 套管置入的部位與方法 (1)第一套管的置入部位與方法:采用開放式，于臍孔下0.5～1.0 cm處做1.0 cm小切口，直至白線。將皮膚、皮下組織用皮膚拉鉤向兩側牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側牽開，進入到腹直肌背側與腹直肌后鞘間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴大此間隙，將10～12 mm第一套管置入腹膜前間隙(圖2-1)。

(2)第二、第三套管的穿刺部位主要有以下幾種方法:①中線位:第二、第三套管均為5 mm，臍孔與恥骨聯合正中連線上約1/3及下1/3處穿刺進入腹膜前間隙(圖2-2)。由于3枚套管部位均在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導致器械間的相互干擾。但套管安置在中線最方便，不容易穿破腹膜，是目前最常用的方法。②中側位:第二套管穿刺在臍孔與恥骨聯合正中聯線上1/3處。置入器械后向患側分離擴大腹膜前間隙，再于腹直肌外側臍下水平穿刺入第三套管(圖2-3)。此方法不能用于雙側疝。③雙側位:于第一套管的穿刺部位伸入一個手指，進入腹膜前間隙后向兩側進行簡單分離，再在手指的引導下于兩側腹直肌外側平臍或臍下水平分別穿刺入第二、第三套管(圖2-4)。此方法器械間保持一定的操作角度，不容易互相干擾，但必須用手指預先進行腹膜前間隙的分離。

圖2-1 第一套管的置入部位

圖2-2 第二、第三套管的穿刺部位(中線位)

圖2-3 第二、第三套管的穿刺部位(中側位)

圖2-4 第二、第三套管的穿刺部位(雙側位)

2.3.2 腹膜前間隙的建立 可采用球囊分離器分離擴大腹膜前間隙，但費用較貴，也可用手指分離法或鏡推法分離擴大腹膜前間隙［10］。鏡推法是目前最常用的方法，通過第一套管置入腹腔鏡，至腹直肌與后鞘間。將鏡頭對準恥骨聯合方向，于網狀疏松的無血管區域內前后移動，分離腹膜前間隙。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連(圖2-5a、圖2-5b)。鏡推法中，鏡頭是沿腹直肌后鞘向前推進的，因此所進入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需在此間隙繼續分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達真正的腹膜前間隙操作空間，因此，TEP的操作空間應是在腹橫筋膜淺層與腹膜間的間隙，而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間［11］。

圖2-5 a 腹橫筋膜淺層和深層

圖2-5 b 腹橫筋膜淺層和深層(示意圖)

2.3.3 腹膜前間隙的分離步驟 (1)恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的分離:進入腹膜前間隙后，首先進行恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的分離，TEP術中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需進行簡單分離即可顯露恥骨聯合、恥骨梳韌帶。再逐漸向外側分離。在此過程中應完成直疝、股疝的探查與處理。直疝、股疝疝囊的處理同TAPP(圖 2-6、圖2-7)。

圖2-6 直疝的分離

圖2-7 股疝的分離

(2)髂窩間隙的分離:完成恥骨膀胱間隙的分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而應先對髂窩間隙進行分離。此間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Bogros間隙向外側的延續。在腹壁下動脈的外側輕輕推開覆蓋在聯合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時斜疝的外緣自然顯露出來(圖2-8)。在分離髂窩間隙的過程中注意不要損傷“疼痛三角”內的神經。

圖2-8 斜疝的分離

(3)斜疝疝囊的分離:恥骨膀胱間隙、髂窩間隙分離后，可很方便地找到斜疝疝囊。斜疝疝囊如能完全游離，處理同TAPP;如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定結扎關閉近端腹膜(圖2-9)，以免補片外露與腸管發生粘連。如腹膜破損“漏氣”影響手術視野時，可于臍孔或右季肋區插入氣腹針，以緩解氣腹。腹膜前間隙的解剖范圍同TAPP(圖2-10)。

圖2-9 斜疝疝囊的結扎

圖2-10 腹膜前間隙的解剖范圍

2.3.4 補片的覆蓋范圍與固定 同 TAPP(圖2-11)。

圖2-11 補片的覆蓋

2.3.5 CO2氣體的釋放 用器械將補片的下緣壓住，直視下緩緩放出CO2氣體，這樣可保證補片被腹膜覆蓋，不會引起卷曲(圖2-12)。TEP陰囊氣腫的發生率高于TAPP，因此拔除套管前應將陰囊內的氣體釋放。如腹腔內存在CO2氣體，可用氣腹針或5 mm套管釋放氣體。

2.3.6 術后檢查 術后可進入腹腔，檢查有無腹膜破損、補片是否展平、有無疝內容物損傷等情況(圖2-13)。此步驟并非必須。

2.4 術后處理 同TAPP。

圖2-12 CO2氣體的釋放

圖2-13 術后腹腔檢查

執筆:李健文，王明剛，唐健雄，鄭民華

參加編寫講師(按姓名拼音順序):蔡小勇，董 峰，胡友主，蔣 斌，劉 昶，羅 放，雷 霆，劉小南，毛忠琦，王衛軍，姚 干，張 成，曾冬竹，張光永，曾玉劍

審訂討論專家(按姓名拼音順序):陳 杰，陳 雙，顧 巖，胡三元，黃鶴光，嵇振嶺，克力木·阿不都熱依木，李基業，馬頌章，田利國，田 文，許 軍，姚琪遠

鳴謝:大中華腔鏡疝外科學院在成立和工作開展過程中得到“巴德醫學科學中心疝發展研究院”的大力支持，特此致謝!

［1］ Nasr AO，Tormey S，Walsh TN.Lipoma of the cord and round ligament:an overlooked diagnosis?［J］.Hernia，2005，9(3):245-247.

［2］ Alexandre JH，Bouillot JL，Dupin P，et al.Cure of inguinal hernias with large preperitoneal prosthesis:Experience of 2，312 cases［J］.J Minim Access Surg，2006，2(3):134-138.

［3］ Mainik F，Quast G，Flade-Kuthe R，et al.The preperitoneal loop in inguinal hernia repair following the totally extraperitoneal technique［J］.Hernia，2010，14(4):361-367.

［4］ Reddy VM，Sutton CD，Garcea G，et al.Laparoscopic repair of direct inguinal hernia:a new technique that reduces the development of postoperative seroma［J］.Hernia，2007，11(5):393-396.

［5］ Moreno-Egea A，Paredes PG，Perello JM，et al.Vascular injury by tacks during totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernioplasty［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(3):129-131.

［6］ Paul JF，Virag R.Does anatomy of the pubic arch interfere with the maintaining of erection?［J］.J Sex Med，2013，10(3):777-781.

［7］ Feng B，He ZR，Li JW，et al.Feasibility of incremental laparoscopic inguinal hernia repair development in China:an 11-year experience［J］.J Am Coll Surg，2013，216(2):258-265.

［8］ Sajid MS，Ladwa N，Kalra L，et al.A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair［J］.Int J Surg，2012，10(5):224-231.

［9］ Fortelny RH，Petter-Puchner AH，Glaser KS，et al.Use of fibrin sealant(Tisseel/Tissucol)in hernia repair:a systematic review［J］.Surg Endosc，2012，26(7):1803-1812.

［10］ Misra MC，Kumar S，Bansal VK，et al.Total extraperitoneal(TEP)mesh repair of inguinal hernia in the developing world:comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus direct telescopic dissection:a prospective randomized controlled study［J］.Surg Endosc，2008，22(9):1947-1958.

［11］ Memon MA，Quinn TH，Cahill DR.Transversalis fascia:historical aspects and its place in contemporary inguinal herniorrhaphy［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，1999，9(3):267-272.