腹腔鏡切除雙子宮合并肌瘤1例報(bào)告

首都醫(yī)科大學(xué)平谷教學(xué)醫(yī)院 李衛(wèi)民，胡玉博，胡立靜，尉艷芹，王 芳

患者，47歲，主因“普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6～7年，陰道出血1年”于2013年2月1日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，5/24天，量多，痛經(jīng)陽(yáng)性，無(wú)進(jìn)行性加重。6～7年前婦科普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，超聲提示肌瘤直徑1～2 cm，無(wú)臨床癥狀，未定期復(fù)查。近1年陰道淋漓出血，2012年10月就診于北京協(xié)和醫(yī)院行分段診刮術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)子宮內(nèi)膜單純性增生，口服婦康片，8片/次，2次/d，持續(xù)至今;期間仍有間斷陰道淋漓出血。2013年1月28日北京協(xié)和醫(yī)院超聲檢查提示子宮肌瘤增至7.4 cm×5.8 cm×5.9 cm大，建議手術(shù)治療，于2013年2月1日入我院。合并高血壓病5年，17歲初潮，25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)2，初次分娩發(fā)現(xiàn)雙子宮雙宮頸。外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，單陰道，少量暗紅色血，雙宮頸，左側(cè)宮頸上唇見(jiàn)增生組織，未觸及明顯雙宮體，子宮整體增大如孕12周，表面凹凸不平，質(zhì)硬，活動(dòng)好，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。北京協(xié)和醫(yī)院盆腔超聲提示:盆腔見(jiàn)兩個(gè)獨(dú)立子宮、宮頸回聲，居于左側(cè)者5.8 cm×4.9 cm×5.1 cm大，內(nèi)膜厚0.6 cm，肌層回聲均;居于右側(cè)者5.6 cm×5.4 cm×3.3 cm大，內(nèi)膜厚0.6 cm，右前壁見(jiàn)低回聲，7.4 cm×5.8 cm×5.9 cm大，邊界清，CDFI周邊及內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)。雙側(cè)卵巢顯示欠清，雙附件區(qū)未見(jiàn)明確囊實(shí)性包塊。提示:雙子宮、雙宮頸可能性大，居于右側(cè)者子宮肌瘤。見(jiàn)圖1～圖3。泌尿系超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。入院診斷為:子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、雙子宮、高血壓病。于2013年2月17日行腹腔鏡雙子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)雙子宮(圖4)，右側(cè)子宮增大如孕10周，肌瘤結(jié)節(jié)突向右側(cè)宮壁，左側(cè)子宮增大如孕8周，左、右側(cè)子宮各有單一的輸卵管及卵巢。左側(cè)附件未見(jiàn)異常，右側(cè)輸卵管系膜囊腫約1.0 cm大，右側(cè)卵巢未見(jiàn)異常;遂行腹腔鏡雙子宮全切術(shù)+右側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術(shù)。由于患者為雙子宮，手術(shù)較困難，首先切除右側(cè)子宮肌瘤，暴露雙側(cè)輸尿管后行雙子宮切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后4 d患者痊愈出院。病理回報(bào):子宮平滑肌瘤及子宮腺肌癥，分泌期子宮內(nèi)膜，間質(zhì)蛻膜樣變，慢性宮頸炎及子宮內(nèi)膜炎，右側(cè)輸卵管系膜囊腫。

討 論 子宮發(fā)育異常在女性生殖器官畸形中較多見(jiàn)，類型較復(fù)雜［1］，卵巢功能多無(wú)異常。由于雙側(cè)副中腎管衍生物融合障礙所致異常，包括雙子宮、雙宮角、鞍狀子宮、縱隔子宮等發(fā)育異常［2］。子宮發(fā)育畸形中雙子宮系雙側(cè)副中腎管完全未融合，各自發(fā)育，從而形成兩個(gè)子宮、兩個(gè)宮頸及兩個(gè)陰道，左、右側(cè)子宮各有單一的輸卵管、卵巢?；颊叨酂o(wú)自覺(jué)癥狀，常在產(chǎn)前檢查、人工流產(chǎn)、分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)。本例患者雙子宮、雙宮頸、單陰道，自然順利足月分娩兩個(gè)男嬰。6年前普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，陰道不規(guī)律出血1年。診斷性刮宮病理回報(bào):子宮內(nèi)膜單純性增生，持續(xù)口服婦康片至今，仍有間斷陰道淋漓出血。入院診斷為:子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、雙子宮、高血壓病;決定行腹腔鏡下雙子宮切除術(shù)。由于靠近盆壁，無(wú)法完全暴露子宮動(dòng)靜脈，因此先行子宮肌瘤切除+右側(cè)輸尿管暴露術(shù)，切除肌瘤后順利切除右側(cè)子宮動(dòng)靜脈及主骶韌帶。術(shù)中舉宮棒及舉宮杯無(wú)法對(duì)左側(cè)子宮進(jìn)行操作，撤除右側(cè)宮腔舉宮棒，置入左側(cè)宮腔，將舉宮杯套在左側(cè)宮頸及右側(cè)宮頸上，順利切除左側(cè)子宮。由于女性生殖器官與泌尿器官在起源上相同，因此泌尿系器官的發(fā)育可影響生殖器官的發(fā)育，約10%泌尿系器官發(fā)育異常的新生兒伴生殖器官異常。因此，在診斷生殖器官異常的同時(shí)，需考慮有無(wú)泌尿系器官的異常［2］。本例患者生殖器發(fā)育畸形，雖然超聲檢查提示泌尿系未見(jiàn)明顯異常，但有隱性畸形的可能，同時(shí)雙宮頸遠(yuǎn)大于單宮頸直徑，因此術(shù)中暴露雙側(cè)輸尿管后，再切除雙子宮雙宮頸，以免損傷輸尿管，保障手術(shù)安全性?；颊咝g(shù)后由于:(1)于2012年10月診斷性刮宮病理診斷子宮內(nèi)膜單純性增生，持續(xù)口服婦康片4個(gè)月;(2)合并高血壓病，同時(shí)雙下肢超聲檢查示動(dòng)脈粥樣硬化;(3)盆腔操作，手術(shù)時(shí)間達(dá)3 h，因此患者存在雙下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，屬于高危人群，術(shù)后需抗凝治療預(yù)防血栓形成，早期活動(dòng)，使用雙下肢間歇式壓力泵促進(jìn)血液循環(huán)，術(shù)后24 h應(yīng)用低分子肝素，預(yù)防雙下肢血栓形成，防止肺栓塞的發(fā)生。

圖1 彩色超聲提示左側(cè)子宮及子宮內(nèi)膜

圖2 彩色超聲提示右側(cè)子宮及內(nèi)膜

圖3 彩色超聲提示右側(cè)子宮肌瘤

圖4 腹腔鏡下見(jiàn)雙子宮

［1］ Emans SJ，Laufer MR，Goldstein DP.兒童及青少年婦科學(xué).［M］.郎景和，向陽(yáng)，譯.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:212-267.

［2］ 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:379-384.