舒芬太尼在日間腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用

張 曄，高 穎，田 鳴

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京，100050)

隨著外科微創技術、麻醉技術的發展及人們認識的不斷提高，日間手術模式正逐漸被更多人所接受，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者創傷小、出血少、手術時間短、術后并發癥少等優點正逐步發展為日間手術之一［1］。舒芬太尼是目前鎮痛作用最強的新型阿片μ受體激動劑，鎮痛作用為芬太尼的5～10倍［2］，日間腹腔鏡膽囊切除術(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)麻醉方面的報道較少，本研究主要探討舒芬太尼－七氟烷靜吸復合麻醉在DCLC手術中的應用，并與芬太尼進行對照，以為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行DCLC的患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男女不限，術前檢查無明顯心、腦、肺、肝、腎疾患;20～70歲。體質指數＜30 kg/m2，隨機分為觀察組(舒芬太尼)與對照組(芬太尼)，每組20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通道，靜注乳酸林格液，面罩吸氧，監測無創血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導:兩組患者均依次靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg(觀察組)或芬太尼4 μg/kg(對照組)、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，誘導結束后1 min行喉罩置入，連接麻醉機行機械控制呼吸(潮氣量8 ml/kg、頻率12次/min)，監測呼氣末二氧化碳(PETCO2)，使其維持在4.7～6.0 kPa。均放置胃管，術中以吸入七氟烷為主(維持七氟烷MAC在1.2～1.4)，縫皮前停止吸入，常規拮抗肌松藥，靜注恩丹西酮4 mg，預防惡心嘔吐。術畢待患者呼吸、意識恢復后拔除喉罩至術后恢復室。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉前(T1)、誘導后1 min喉罩置入(T2)、切皮(T3)、切除膽囊(T4)、拔管(T5)、恢復室入室(T6)及出室(T7)時患者的生命體征(BP、HR、SPO2)，以及兩組手術時間、患者蘇醒時間(停醚至呼之睜眼)、拔管時間(停醚至拔出喉罩)、PACU躁動發生率及躁動程度(0級為安靜合作;1級為輕度煩躁間斷呻吟;2級無刺激時躁動、持續呻吟、需固定上肢;3級強烈掙扎及喊叫，需外力制動)［3］、意識恢復時間(停醚至患者完全清醒，可配合麻醉師的各種指令行事)、術后疼痛分級、麻醉后離院評分(postanesthetic discharge scoring，PADS)9分時間(停醚至 PADS 9分)［4］、術后鎮痛藥及麻醉并發癥等。

1.4 統計學處理 Excel建立數據庫，采用SPSS 18.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，各組均數比較采用重復測量資料的方差分析及單因素方差分析;計數資料中的分類變量采用χ2檢驗，計數資料中的有序變量采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 觀察組術前診斷膽囊息肉2例，膽囊結石18例;對照組膽囊息肉3例，膽囊結石17例。兩組均無中轉開腹及術后觀察期二次入院。兩組患者性別、年齡、體質指數、手術時間、術中出血量差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

P ＞0.05

組別 年齡(歲)性別(n)手術時間男 女BMI(kg/m2)(t/min)術中出血量(V/ml)觀察組56.3 ±14.7 7 13 24.7 ±5.7 36.1 ±16.7 15.6 ±5.8 57.6 ±13.5 8 12 25.1 ±5.0 38.4 ±17.8 14.7 ±8.2對照組

2.2 血流動力學變化情況 T1時，兩組患者MAP與HR差異均無統計學意義(P ＞0.05);T2、T3、T4時，兩組患者均較T1有所下降(P＜0.05)，組間相比差異無統計學意義(P ＞0.05);T5、T6、T7時，兩組患者較T1及組間相比差異均無統計學意義(P＞0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者MAP及HR的比較(*P＜0.05 vs.T1)

2.3 蘇醒時間及拔管情況 觀察組患者蘇醒時間及拔管時間明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.4 術后恢復期情況 觀察組PACU躁動發生率為5%(1例，躁動程度1級)，對照組為20%(4例，其中1級3例;2級1例)。意識恢復時間觀察組短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后疼痛指數(意識恢復時的VAS)觀察組優于對照組(P＜0.01)，且對照組中2例患者VAS＞4，予以靜注嗎啡5 μg后疼痛緩解。麻醉后出院評分(postanesthetic discharge scoring，PADS)9分時間兩組差異無統計學意義，見表2。40例患者均未發生術中知曉，且無惡心、嘔吐等麻醉相關并發癥發生。

表2 兩組患者術后蘇醒恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者術后蘇醒恢復情況比較(±s)

*P ＜0.05;＊＊P ＜0.01

組別 麻醉蘇醒時間(t/min)拔管時間(t/min)意識恢復時間(t/min)術后疼痛指數PADS 9分時間(t/min)觀察組 7.8 ±0.6* 8.8 ±1.2＊＊ 22.6 ±3.6* 2.2 ±0.7＊＊.6 198.8 ±97.4對照組 11.0 ±2.3 15.5 ±1.3 28.4 ±2.2 3.5 ±1.2 211.3 ±56

3 討論

因為營養水平及生活標準的提高，膽石癥的外科干預明顯增多。LC已成為治療膽囊結石的首選［5］，具有手術時間短、微創、療效明確、耐受性良好、康復快速等優點，如何縮短住院時間、減少醫療費用，逐漸成為研究重點，DCLC即順應此需求應運而生［6］，然而DCLC快通道模式的實施對選擇何種全麻藥物以保障患者的手術及術后康復等方面都提出了更高的要求。截至目前，芬太尼仍為LC最常用的全麻鎮痛藥物，具有一定的鎮痛與穩定心血管作用;但反復用藥或大劑量應用后可出現諸多不良反應，容易發生術后呼吸抑制及意識恢復延遲。舒芬太尼是目前鎮痛作用最強的新型阿片μ受體激動劑，是芬太尼N-4噻吩基衍生物，對μ受體的親和力較芬太尼強7～10倍，作用時間為芬太尼的2倍，且具有起效快及無組胺釋放等優點［7］，同時舒芬太尼還具有呼吸抑制輕、血流動力學穩定及較寬的安全閾范圍等特點［8］。本次研究基于以上因素，將舒芬太尼用于DCLC的麻醉管理，從麻醉實施、術后意識恢復及相關并發癥等方面進行了研究。

本研究結果顯示，全身麻醉應用鎮痛藥舒芬太尼(0.4 μg/kg)與芬太尼(4 μg/mg)均可滿足 LC 的麻醉需求，術中循環穩定，同時選用喉罩進一步減輕了插管與氣管內的應激反應。因此，麻醉誘導與術中維持循環更加穩定，而誘導后出現的血壓下降、心率減慢可能與丙泊酚的心血管抑制作用及全麻后交感神經的抑制有關。相對芬太尼，舒芬太尼用于LC全身麻醉對患者蘇醒期影響更小，蘇醒時間、拔管時間、意識恢復時間觀察組較對照組明顯縮短。這可能與舒芬太尼的半衰期短、體內藥物蓄積劑量小、較少呼吸抑制作用的藥理學特點有關。

LC雖具有創傷小的特征，但全身麻醉及CO2氣腹對人體的生理機能尤其心腦血管、呼吸及消化系統的影響，都增加了患者術后發生全麻蘇醒期躁動的幾率。本研究結果顯示，觀察組術后躁動發生率(5%)明顯低于對照組(20%)，躁動程度明顯輕于對照組;且術后疼痛指數VAS顯示，鎮痛強度、鎮痛時間舒芬太尼具有明顯優勢，無需藥物鎮痛及外力制動;對照組中2例患者因VAS＞4需予以靜注嗎啡5 μg緩解疼痛。術后躁動與術后疼痛、意識恢復密切相關，而舒芬太尼屬強效阿片類鎮痛藥，其鎮痛作用強(芬太尼的5～10倍)及作用時間長(約為芬太尼的兩倍)的特性［9］，對LC術后疼痛及全麻術后躁動的發生具有有效的預防與減輕作用。

臨床實踐中，LC術后除疼痛外，惡心、嘔吐也是影響患者術后生活質量的另一重要因素。本研究中由于放置胃管、術后預防性靜注止吐藥恩丹西酮，有效干預了惡心、嘔吐的發生［10］，無一例發生惡心、嘔吐，更有力地保證了DCLC的安全性及患者的生活質量。

綜上所述，舒芬太尼較芬太尼在鎮痛效果、鎮痛時間、術后意識恢復、降低術后躁動發生率等方面具有一定優勢，可安全、有效地應用于DCLC的麻醉。

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