腹腔鏡與開腹全子宮切除術對術后深靜脈血栓形成影響的對照研究

付燕燕，蒲建新

(克拉瑪依市中心醫院，新疆 克拉瑪依，834000)

外科手術與創傷可引起凝血、纖溶系統變化，是導致術后血栓形成的重要危險因素之一。文獻報道，術中、術后靜脈血栓率高達40% ～80%，因大部分較小的靜脈血栓未引起臨床癥狀而被忽視［1］。腹腔鏡子宮切除術因具有患者創傷小、康復快的優點，被認為是子宮全切的標準術式之一，目前已在臨床得到廣泛應用。隨著腹腔鏡手術的開展，婦科腹腔鏡手術后并發深靜脈血栓形成(deep vein throm-bosis，DVT)、肺栓塞均有報道［2］。我們采用臨床非隨機對照研究的方法，分析2010年1月至2011年12月我院為子宮良性疾病患者行腹腔鏡與傳統開腹子宮切除術后機體凝血及纖溶指標的變化，以期指導術后DVT的預防與治療，減少術后DVT的發生。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2011年12月我院為65例良性子宮疾病患者行子宮全切除術，按患者及家屬意愿非隨機分為兩組，32例行腹腔鏡子宮切除術(腹腔鏡組)，33例行開腹子宮切除術(開腹組)。腹腔鏡組32例患者中漢族20例、維吾爾族10 例、蒙古族2 例，平均(48.2 ±6.8)歲;開腹組33例患者中漢族18例、維吾爾族9例、哈薩克族4例、蒙古族2例，平均(50.8±4.3)歲。入選病例均符合以下條件:(1)排除惡性疾病;(2)體重指數18～32 kg/m2;(3)40～60歲;(4)肝腎功能、血常規、凝血功能正常;(5)術前無血栓等相關疾病;(6)圍手術期未使用抗凝劑、止血藥;(7)排除下肢靜脈曲張與靜脈炎等疾病。兩組患者年齡、民族、疾病分類、子宮大小等臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。術后DVT診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2007年版)診斷標準。

1.2 手術方法 均采用氣管插管靜脈復合麻醉。腹腔鏡組患者取15～30度頭低臀高膀胱截石位，常規建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，維持氣腹時間110～160 min，平均(137±16.2)min。均按常規術式施術，腹腔鏡組手術時間106～190 min，平均(125±18.4)min;開腹組手術時間96～180 min，平均(119 ±21.3)min。

1.3 標本采集檢測 分別于術前、術畢即刻、術后24 h及術后48 h抽取患者肘部靜脈血立即送檢。按統一操作流程，采取的血液標本均于30 min內開始檢測，分別測定凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplatin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(fibrinogen，FG)等指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析。計數資料采用 χ2檢驗，計量資料以均數 ±標準差(±s)表示，各組間數據的比較依據資料性質采用t檢驗或方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手術前后凝血指標的變化 兩組患者術前PT、APTT、TT無明顯差異，術畢即刻及術后24 h兩組患者APTT明顯縮短，與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05);但組間相比差異無統計學意義(P＞0.05)。術后48 h，兩組患者APTT指標與術前相比未發生明顯變化，兩組間相比差異無統計學意義(P＞0.05)。與術前相比，PT、TT值術畢即刻、術后24 h及術后48 h均未發生明顯變化，兩組相比差異亦無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 手術前后纖溶指標的變化 與術前相比，術畢即刻兩組患者D-D值明顯升高，差異有統計學意義(P ＜0.05);術后 24 h、48 h 進一步升高，與術畢即刻相比差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。術畢即刻、術后24 h兩組患者FG均升高，與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05);兩組間差異無統計學意義(P＞0.05);術后48 h無明顯變化(P ＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術前后PT、APTT、TT指標的比較(±s)

表1 兩組患者手術前后PT、APTT、TT指標的比較(±s)

#P ＜0.05 vs.術前

指標 組別 術前 術畢即刻 術后24 h 術后48 h PT(t/s)腹腔鏡組 12.63±0.66 11.47±0.94 12.46±0.74 11.12±0.69開腹組 12.58 ±0.78 12.51 ±0.76 11.54 ±0.19 12.23 ±0.69 APTT(t/s)腹腔鏡組 35.38±4.63 26.15±3.69# 26.81±3.52# 32.47±4.32開腹組 31.73 ±5.13 27.81 ±4.27# 26.78 ±4.53# 30.78 ±5.19 TT(t/s)腹腔鏡組 1.04±0.13 0.98±0.11 1.02±0.18 1.02±0.18開腹組1.04 ±0.16 1.01 ±0.13 1.01 ±0.09 1.01 ±0.09

表2 兩組患者術前、術后纖溶指標測量結果的比較(±s)

表2 兩組患者術前、術后纖溶指標測量結果的比較(±s)

#P ＜0.05 vs.術前;*P ＜0.05 vs.術畢即刻

48 h D-D(ρ/mg·L-1)腹腔鏡組 0.17 ±0.12 0.31 ±0.22# 0.42 ±0.16#，* 0.38 ±0.16#，*開腹組 0.14 ± 0.08 0.27 ±0.06# 0.44 ±0.21#，* 0.34 ±0.32#，指標 組別 術前 術畢即刻 術后24 h 術后*2.96 ±1.02 FG(ρ/g·L-1)腹腔鏡組 2.76±0.49 3.62±0.77# 3.15±1.33# 2.85 ±1.04開腹組 2.81 ±0.57 3.02 ±0.42# 3.56 ±1.21#

2.3 術后發生DVT的情況 腹腔鏡組中2例發生 DVT，1例住院期間發現，1例出院后3 d發現，發生率為6.3%(2/32)。開腹組發生3例，均于住院期間發生，發生率9.1%(3/33);兩組DVT發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術具有組織創傷小、視野清晰、術后患者康復快等優點，目前絕大多數婦科手術可在腹腔鏡下完成。腹腔鏡與開腹手術后發生DVT均有報道，如發現、處理不及時，可發展為肺栓塞，甚至危及患者生命。

腹腔鏡手術能否導致DVT發生率上升，目前尚存有爭議［3］。大部分學者認為，腹腔鏡手術創傷小、術后康復快、下床活動與住院時間短，因此DVT并發癥發生率較開腹手術低。Shapiro等［4］通過分析 31 109例直腸手術，Nguyen等［5］通過分析138 595例腹腔鏡手術后發現，與開腹手術相比，腹腔鏡手術DVT發病率較低，建議微創治療。但也有學者認為，腹腔鏡手術中患者體位的變化及CO2氣腹壓力均可導致腹腔壓力增加，過高的腹內壓可使血管內皮受損，從而啟動內源性凝血途徑，血流緩慢可導致相對血栓前狀態及術中、術后DVT［6-7］。

正常情況下，機體的凝血、抗凝及纖溶功能保持動態平衡，不會造成血栓性疾病。受到創傷時，血流動力學發生改變，凝血功能亢進或纖溶功能減退時，容易形成血栓。PT、APTT、TT、D-二聚體、FG 是凝血與纖溶系統的重要指標，檢測上述指標可靈敏且準確地反映機體凝血與纖溶狀態。本文通過檢測腹腔鏡及開腹全子宮切除手術前后患者凝血及纖溶指標，證實兩種手術后患者血液均呈一過性高凝狀態，這與大多數文獻結果相似［8-9］。本研究中兩組患者術后均有DVT發生，支持兩種術式均有引發DVT的風險。靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷與血液高凝狀態是術后DVT的3項主要因素。有學者認為，腹腔鏡子宮切除術中特殊的頭低足高位利于下肢血液回流，從而降低了對機體凝血纖溶系統的影響［10］。但有的學者認為，腹腔鏡子宮切除術由于患者取膀胱截石位，雙下肢靜脈受壓，同時氣腹所導致的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，血流減慢，存在靜脈淤滯與高凝狀態，為DVT的形成提供了條件［11］。研究表明，婦科手術后，尤其癌癥患者是并發DVT的高危人群［12］。

Nick等［13］分析了849例腹腔鏡婦科手術患者，發現0.7%(6/849)的患者術后出現有癥狀的DVT，認為對于復雜的腹腔鏡婦科手術，術后抗凝治療可獲益。Holzheimer認為，下肢靜脈曲張、下肢淺表靜脈炎及下肢靜脈血栓史可增加腹腔鏡手術并發DVT 的危險性［14］。Ritch 等［15］的研究表明，接受腹腔鏡子宮切除術的患者并發DVT的發生率較低，但大于60歲、有內科合并癥及癌癥患者發生DVT的風險較高，患者未常規予以血栓預防措施，與胡劍平等［16］的研究結果相似。

綜上所述，腹腔鏡與開腹子宮全切術均有并發DVT的風險，應有防范意識，嚴格把握腹腔鏡手術適應證，采取利于下肢靜脈血液回流的手術體位，術中采取間斷氣腹方式可降低DVT的發生幾率［17］。對于婦科惡性腫瘤、60歲以上、有血栓病史或靜脈炎病史的血栓風險患者，術后推薦常規預防血栓的加強治療［18］。術后通過穿防血栓壓力襪，主動、被動活動下肢，早期下床活動等機械與藥物預防可減少額外的風險。術后定期檢測D-二聚體等指標可指導治療、判斷預后。研究顯示［13］，腹腔鏡婦科手術患者 DVT發病中位時間為術后15.5 d(1～41 d)。由于腹腔鏡術后患者康復相對較快，出院時間較早，如出院后未進行正確的護理指導，可能更容易發生DVT［19］，且發現晚，延誤最佳治療時機。因此，對于高風險的患者，延長抗凝治療時間、完善術后康復指導、密切隨訪更為重要［20］。由于本研究樣本量較少，僅局限于良性疾病子宮全切術，且為非隨機對照研究，結果尚需進一步論證。

［1］ Clagett GP，Anderson FA Jr，Levine MN，et al.Prevention of venous thromboembolism［J］.Chest，1992，102(4 Suppl):391S-407S.

［2］ Ageno W，Manfredi E，Dentali F，et al.The incidence of venous thromboembolism following gynecologic laparoscopy:a multicenter，prospective cohort study［J］.J Thromb Haemost，2007，5(3):503-506.

［3］ Jakimowicz J，Stulti?ns G，Smulders F.Laparoscopic insufflation of the abdomen reduces portal venous flow［J］.Surg Endosc，1998，12(2):129-132.

［4］ Shapiro R，Vogel JD，Kiran RP.Risk of postoperative venous thromboembolism after laparoscopic and open colorectal surgery:an additional benefit of the minimally invasive approach?［J］.Dis Colon Rectum，2011，54(12):1496-1502.

［5］ Nguyen NT，Hinojosa MW，Fayad C，et al.Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery［J］.Ann Surg，2007，246(6):1021-1027.

［6］ Takagi S.Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic hepatectomy［J］.Surg Endosc，1998，12(5):427-431.

［7］ 鄒浩，張建立.腹腔鏡直腸癌Miles手術對機體凝血纖溶系統的影響［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(1):47-49.

［8］ Vecchio R，Cacciola E，Martino M，et al.Modifications of coagulation and fibrinolytic parameters in laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2003，17(3):428-433.

［9］ Tsiminikakis N，Chouillard E，Tsigris C，et al.Fibrinolytic and coagulation pathways after laparoscopic and open surgery:a prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2009，23(12):2762-2769.

［10］ 邱志剛，張建立，王洪友.腹腔鏡直腸癌根治術圍手術期對機體應激、能量代謝及內臟蛋白的影響［J］.中國微創外科雜志，2007，7(1):57-60.

［11］ 陳訓如，Peter Mack.腹腔鏡外科理論與實踐［M］.昆明:云南科技出版社，1995:73-74.

［12］ 曹玉民，李建霞，宋國華.婦產科手術后并發下肢深靜脈血栓形成20例分析［J］.齊魯醫學雜志，2003，18(4):437-438.

［13］ Nick AM，Schmeler KM，Frumovitz MM，et al.Risk of thromboembolic disease in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery［J］.Obstet Gynecol，2010，116(4):956-961.

［14］ Holzheimer RG.Laparoscopic procedures as a risk factor of deep venous thrombosis，superficial ascending thrombophlebitis and pulmonary embolism--case report and review of the literature［J］.Eur J Med Res，2004，9(9):417-422.

［15］ Ritch JM，Kim JH，Lewin SN，et al.Venous thromboembolism and use of prophylaxis among women undergoing laparoscopic hysterectomy［J］.Obstet Gynecol，2011，117(6):1367-1374.

［16］ 胡劍平，柯重偉，黃河，等.腹腔鏡胃癌手術與開腹手術對患者凝血功能影響的對比研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(9):666-668.

［17］ Rahn DD，Mamik MM，Sanses TV，et al.Venous thromboembolism prophylaxis in gynecologic surgery:a systematic review［J］.Obstet Gynecol，2011，118(5):1111-1125.

［18］ Persson G，Str?mberg J，Svennblad B，et al.Risk of bleeding associated with use of systemic thromboembolic prophylaxis during laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2012，99(7):979-986.

［19］ Vanessa RB-G，Susan DR.Thrombophilia and hypercoagulation:risk assessment and screening［J］.J Nurse Pract，2012，8(8):650-655.

［20］ Fleming FJ，Kim MJ，Salloum RM，et al.How much do we need to worry about venous thromboembolism after hospital discharge?A study of colorectal surgery patients using the National Surgical Quality Improvement Program database［J］.Dis Colon Rectum，2010，53(10):1355-1360.