鎖定鋼板聯合人工骨植入治療老年肱骨近端粉碎性骨折

梁 偉，錢海平，宮 峰，梁志民，劉志鵬

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及以上部位的骨折，約占全身骨折的4% ～5%，大部分均能通過保守治療取得良好的功能恢復［1］。而老年肱骨近端粉碎性骨折常常波及外科頸、大小結節、解剖頸和肱骨頭，由于解剖復雜，移位明顯，局部骨質疏松導致骨質缺損，處理起來較為棘手。手術是目前公認的首選治療方式，但骨折情況千差萬別，療效差異較大［2］。我科近年來對老年肱骨近端粉碎性骨折患者采取切開復位、肱骨近端鎖定鋼板(上海浦衛醫療器械有限公司)聯合珊瑚羥基磷灰石人造骨(北京意華健有限公司)植入術治療，取得良好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2011年9月，共收治老年肱骨近端粉碎性骨折患者21例，男9例，女12例;年齡58～81歲，平均67.3歲。致傷原因:車禍傷5例，滑倒摔傷12例，墜落傷3例，斗毆1例。按Neer分型三部分骨折14例，四部分骨折7例。均為閉合性骨折，傷后1周內手術14例，1周后手術7例。所有患者術前均行X線片、CT掃描及三維重建，了解骨折塊分布及遠近端移位方向。

1.2 手術方法 在臂叢麻醉或全麻下，患者采用沙灘椅位。取患肩前外側弧形切口，以喙突為標志，向外上延長至肩鎖關節，向下沿三角肌前緣至該肌前緣中下1/3交界處。逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，并將皮瓣適當向兩側游離牽開，顯露胸大肌三角肌間隙內的頭靜脈，在三角肌前緣外側0.5 cm處順肌纖維方向做分開三角肌的切口，連同頭靜脈拉向內側，近肩鎖關節處切斷部分三角肌附著并拉向外側，顯露肱骨頭頸部。在肱二頭肌長頭腱外側1 cm處做縱行外科頸骨膜切口，于骨膜下向兩側剝離，顯露外科頸外側遠端和少許近端。牽引傷肢并撬撥復位骨折遠近端，以肱二頭肌長頭腱和結節間溝是否對齊為標志，克氏針臨時固定，C型臂X線機檢查骨折對位對線良好。根據骨質缺損情況，取適量人工骨填塞于肱骨頭及外科頸皮質內。取合適長度的肱骨近端鎖定鋼板置于大結節頂點5 mm以下，結節間溝后5～10 mm處。根據鉆孔長度，近端選擇長度適宜的鎖定頭螺釘，遠端選用3～4枚3.5 mm直徑的皮質骨螺釘或鎖定頭螺釘。如有肩袖破裂，用可吸收線將其固定于鎖定鋼板的縫合孔內，活動肩關節檢查固定效果。再次C型臂X線機檢查骨折復位情況，確認螺釘未穿出肱骨頭，鋼板放置位置合適。沖洗切口，逐層縫合創面。

1.3 術后處理 術后上肢固定帶固定，并抬高置于胸前或軟枕上。麻醉蘇醒后即囑患者進行主動上肢肌肉收縮舒張運動。常規抗感染治療24 h，根據患者耐受程度，術后2～3 d囑患者握拳，屈伸肘腕關節，聳肩運動。3周開始循序漸進地練習肩關節各個方向活動。

2 結果

本組均獲得5～30個月的隨訪，平均16個月?；颊邆诰黄谟希中g時間85～130 min，平均105 min，出血量120～400 ml。術后半年內每個月復查1次X線片，半年后每3～6個月復查1次X線片，分別于9～23周骨性愈合，平均12周。無一例患者出現術后傷口感染、內固定松動斷裂、復位丟失、肱骨頭壞死。根據肩關節Constant評價標準，平均為81.2分(64～93分)，優13例，良6例，可2例，優良率90.5%。某患者手術前后X線片比較見圖1。

圖1 某患者手術前后X線片比較

3 討論

大多數肱骨近端骨折為穩定性骨折，保守治療均能取得良好療效［3］。保守治療主要指閉合復位夾板固定術，主要用于無移位或輕度移位的肱骨近端骨折［4］。手術治療主要包括雙克氏針張力帶內固定術、切開復位鋼板內固定術、髓內釘內固定術以及人工肱骨頭置換術。對于老年肱骨近端粉碎性骨折，常常合并骨質壓縮和肩袖損傷，影響結節間溝的平整，導致肱二頭肌肌腱炎、肩周粘連。手術治療能夠及時恢復肱骨近端解剖形態，提供堅強內固定，允許術后早期進行功能鍛煉。Wanner等認為對于相對年輕的和經?；顒拥睦夏昊颊撸词褂行〉慕Y節和關節面的移位，為了遠期肩關節的功能，也應考慮手術［5］。總之，其治療原則是解剖復位，盡可能保留肱骨頭的血供，穩定骨折區域，早期功能鍛煉。

本組患者均采用傳統的三角肌胸大肌入路，能充分暴露骨折區域，對于移位明顯的骨折塊能夠在直視下復位，并以肱二頭肌長頭腱和結節間溝是否對齊為標志，復位后在內部空虛的骨塊下植入人工骨。缺點是切口較長，有時需切斷三角肌在鎖骨的附著部分，可能導致部分三角肌失神經支配。采用肩峰下橫行小切口和臂上部縱形小切口，利用肌肉隧道緊貼骨膜插入鎖定鋼板，避免廣泛剝離骨膜造成的血運破壞，但應注意在劈開三角肌纖維時不宜超過肩峰下6 cm，否則有損失腋神經的風險，另外對于骨質空虛的干骺端髓腔，也無法進行植骨［6］。

早期切開復位的內固定物較多，包括克氏針、螺釘、張力帶鋼絲、髓內釘，這些內固定物占據位置小，對軟組織剝離少，因而骨折端血運干擾少，但是固定強度低，術后常需加用外固定，無法進行早期功能鍛煉。T形鋼板、三葉草鋼板、支持鋼板由于體積較大，需廣泛的手術剝離，容易放置過高以致破壞肩袖止點或導致肩峰下撞擊，對骨折區域的血供影響較大，容易導致骨不連、甚至肱骨頭缺血性壞死［7］。肱骨交鎖髓內釘對于骨質疏松的的老年患者，由于干骺端髓腔內空虛，近端鎖釘達不到即刻穩定骨折區域的效果。

肱骨近端鎖定鋼板具有以下特點:(1)解剖結構設計，無需塑形;(2)允許鋼板和骨折之間存在一定空隙，最大限度地減少了手術對局部血供的影響;(3)成角固定在骨質疏松的粉碎性骨折塊中有著良好的錨合力和抗拉力;(4)鋼板和螺釘作為一個整體，相當于內固定支架，起成角穩定作用;(5)鋼板插入端呈流線型設計，易于經皮插入;(6)鋼板的上端有多個針孔，有利于關節囊及肩袖修復，結合孔可選用標準螺釘、鎖定螺釘或拉力螺釘［8］。對于四部分骨折伴肱骨頭脫位，或肱骨頭壓縮骨折累及關節面＞40%的患者，可考慮行人工肱骨頭置換術［9］。

老年性肱骨近端骨折術中撬撥復位后，骨缺損將更加明顯，本組病例均行一期植骨，在植骨的同時盡量減少軟組織的剝離。骨折區域松質骨分布較多，骨折后干骺端內空虛。盡管鎖定鋼板起了堅強的固定框架的作用，然而為了術后盡早行肩關節功能斷裂，也需將干骺端髓腔內填充人工骨、同種異體骨或骨水泥。本組病例均采用珊瑚羥基磷灰石人工骨植入取代自體骨，減少了患者痛苦，避免了髂骨取骨區的并發癥，為新骨組織的生長提供天然的通道和容納場所，無一例發生切口內排斥反應，無一例發生骨不連或骨延遲愈合。

功能恢復是手術治療的最終目的，而早期功能鍛煉對肩關節功能的恢復起至關重要的作用，能否早期鍛煉則取決于固定的可靠性。本組患者均在麻醉蘇醒后即囑患者進行主動上肢肌肉收縮舒張運動，抑制了關節周圍炎性反應，促進關節內滑液循環，加快血腫消退，間接起預防感染的作用，減少了關節粘連的發生率。需要注意的是早期功能鍛煉以肩關節的屈伸、內收外展為主，不要進行旋轉活動。

［1］Young TB，Wallace WA.Conservative treatment of fractures and fracture-dislocations of the upper end of the humer［J］.J Bone Joint Surg，1985，67(5):373-377.

［2］Wijgman AJ，Roolker W，Patt PW，et al.Open reduction and internal fixation of three-part fractures of proximal part of the humera［J］.J Bone Joint Surg，2002，84(11):1919-1925.

［3］Maier D，J?ger M，Strohm PC，et al.Treatment of proximal humeral fractures:a review of current concepts enlightened by basic principles［J］.J Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2012，79(4):307-16.

［4］Lill H，Bewer A，Komer J，et al.Conservative treatment of dislocated proximal humeral humeral fractures［J］.Zentral Chir，2001，126:205-210.

［5］Wanner GA，Wanner-Schmid E，Romero J，et al.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates［J］.J Trauma，2003，54(3):536.

［6］閆固寧，陳志軍，李國志，等.橫切口鎖定鋼板內固定治療肱骨外科頸骨折32例臨床體會［J］.醫學信息，2010，5(10):2849.

［7］Lill H，Hepp P，Korner D，et al.Proximal humeral fractures:how stiff should an implant be［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123(2-3):74-81.

［8］Williams GR，Wong KL.Two-part and three-part fracture:open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneou spinnin［J］.Orthop Clin North Am，2000，31(2):1-21.

［9］Demirhan M，Kilicoglu O，Altinel L，et al.Prognostic factors in prosthetic replacement for acute for acute proximal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2003，17(3):181-188.