LEO支架輔助栓塞治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤

周升毅，蔡春仙，趙 衛(wèi)，羅 罡

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于前交通動(dòng)脈，由于前交通動(dòng)脈復(fù)合體血管分支眾多且解剖結(jié)構(gòu)變異較大，外科夾閉可導(dǎo)致部分患者認(rèn)知功能障礙。相比之下血管內(nèi)栓塞治療療效確切、安全性高、并發(fā)癥少[1-2]。對(duì)于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞處理常很困難，現(xiàn)多采用輔助栓塞技術(shù)完成，包括微導(dǎo)管、球囊瘤頸重塑及支架輔助栓塞等，其中支架輔助彈簧圈栓塞被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)寬頸動(dòng)脈瘤腔內(nèi)重建的一種替代方法[3]。但支架輔助應(yīng)用到前交通寬頸動(dòng)脈瘤治療卻不多見(jiàn)，本文報(bào)道我院采用LEO支架輔助彈簧圈栓塞治療15例前交通寬頸動(dòng)脈瘤的結(jié)果，并對(duì)介入治療相關(guān)問(wèn)題加以分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2010年6月至2013年1月對(duì)15例前交通寬頸動(dòng)脈瘤患者行LEO自膨支架（Balt Extrusion，Montmorency，F(xiàn)rance）輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤。其中男性8例，女性7例，平均年齡47.3歲。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)3例；未破裂動(dòng)脈瘤1例。瘤體最大直徑分類為：微小動(dòng)脈瘤（＜3 mm）2例，小動(dòng)脈瘤（3～10 mm）12例，中等大小動(dòng)脈瘤（＞10 mm）1例。7例動(dòng)脈瘤體軸線指向上方，3例指向下方。瘤體呈單囊性9例，分葉狀3例，不規(guī)整形3例。造影發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)A1段發(fā)育不良8例，對(duì)側(cè)A1段完全缺失1例，瘤側(cè)A1段及前交通動(dòng)脈不同程度代償性增粗。

1.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)前完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)及心電圖等檢查。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）病程大于 3 d，術(shù)前口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d優(yōu)化抗血小板，連用3 d。急性SAH則術(shù)前1 h予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg頓服。常規(guī)術(shù)前1 d靜脈持續(xù)泵入尼莫地平（3～5 ml/h）預(yù)防腦血管痙攣。6 F導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，普通肝素靜脈推注（50 u/kg體重）全身肝素化，手術(shù)過(guò)程中每隔1 h加1000 u。術(shù)后皮下注射低分子肝素4000 u/12 h，連用3 d；口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d，持續(xù)6個(gè)月，以后根據(jù)造影復(fù)查結(jié)果調(diào)整用量。

1.3 治療方法

氣管插管全麻，導(dǎo)引導(dǎo)管頭端放置于動(dòng)脈瘤側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2水平，接Y閥，生理鹽水持續(xù)低流量灌注沖洗，DSA造影并3D重建后選擇最佳工作體位，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)、指向、載瘤動(dòng)脈與瘤頸關(guān)系塑形微導(dǎo)管頭端。路圖狀態(tài)下借助微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至瘤腔內(nèi)適當(dāng)位置后選擇合適的電解脫彈簧圈（GDC）緩慢釋放但暫不解脫，Vasco微導(dǎo)管達(dá)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，調(diào)整位置適合后推送輸送干釋放支架，解脫彈簧圈，繼續(xù)填塞彈簧圈，反復(fù)多次造影，直至瘤腔完全消失后撤出微導(dǎo)管。

2 結(jié)果

2.1 支架輔助栓塞后即刻造影結(jié)果

本組15例前交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤，完全致密栓塞（栓塞程度 ＞95%）11例（73.3%），近完全栓塞（90%～95%）3例（20.0%），部分栓塞（＜ 90%）1例（6.7%）。支架直徑2.5～3.5 mm，長(zhǎng)度為12～30 mm，支架遠(yuǎn)端位于同側(cè)A2段13例，位于對(duì)側(cè)A2段2例。見(jiàn)圖1。

2.2 臨床結(jié)果及并發(fā)癥

圖1 前交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療前后所見(jiàn)

15例動(dòng)脈瘤未見(jiàn)再發(fā)出血，1例Hunt-HessⅢ級(jí)患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)下肢癱瘓，肌力0級(jí)，即刻CT提示右側(cè)扣帶回片狀腦梗死，保守內(nèi)科處理并康復(fù)治療半年后下肢肌力恢復(fù)到Ⅳ級(jí)水平。另1例術(shù)前Hunt-HessⅢ級(jí)女性患者術(shù)后出現(xiàn)輕度精神癥狀，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2例術(shù)中支架誘發(fā)急性血栓形成，盡快完成動(dòng)脈瘤填塞后，迅速將微導(dǎo)管頭端置于血栓遠(yuǎn)端并節(jié)段性回撤導(dǎo)管直至血栓近端，鹽酸替羅非班 0.5 mg（50 ml生理鹽水稀釋）緩慢推注（20 μg/min）配合微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管機(jī)械搗栓，20 min后支架完全通暢，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈血供恢復(fù)（圖2）。術(shù)后CT掃描未見(jiàn)明確腦梗死及出血征象。

圖2 術(shù)中支架誘發(fā)急性血栓形成的處理

2.3 隨訪

臨床隨訪6～24個(gè)月，所有病例未見(jiàn)再次出血。15例接受DSA或CTA復(fù)查，僅1例術(shù)后6個(gè)月造影顯示支架遠(yuǎn)端有小充盈缺損，提示血栓形成，增加氯吡格雷口服3個(gè)月后再次造影示血栓消失。其余未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，支架未見(jiàn)移位、狹窄。

3 討論

臨床研究及3D仿真模擬數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段發(fā)育不均衡出現(xiàn)的“三分叉動(dòng)脈征”與前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生有密切相關(guān)[4]。先天發(fā)育、后天感染及外傷等導(dǎo)致一側(cè)A1段纖細(xì)或缺如，對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段通過(guò)開(kāi)放的前交通動(dòng)脈代償供應(yīng)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段以后的大腦半球，前交通動(dòng)脈由于先天結(jié)構(gòu)上的缺陷及血流長(zhǎng)時(shí)間沖擊，最終形成前交通動(dòng)脈瘤。前交通動(dòng)脈寬頸動(dòng)脈瘤，采用顱內(nèi)支架輔助栓塞通過(guò)改變載瘤動(dòng)脈的形態(tài)，影響載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，保證雙側(cè)大腦前動(dòng)脈通暢的同時(shí)，增加瘤腔致密填塞率，減少其復(fù)發(fā)率。

動(dòng)脈瘤即便完全栓塞仍然有一定的復(fù)發(fā)率，特別是寬頸動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%，彈簧圈填塞僅能改變瘤體內(nèi)的血流模式，但對(duì)瘤頸處載瘤動(dòng)脈內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響[5]。支架除可作為載瘤動(dòng)脈的支撐物，阻止彈簧圈突出于載瘤動(dòng)脈外，還能提供血管內(nèi)皮化的框架，修復(fù)動(dòng)脈瘤頸，研究表明盡管支架及其網(wǎng)眼僅能覆蓋動(dòng)脈面積的6.5%～9.5%，但支架置入后動(dòng)脈瘤頂部的流量及流速可平均分別降低22%和64%[6]，與單純彈簧圈栓塞比較，這更利于瘤腔內(nèi)血栓形成。支架置入還能改變動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸與載瘤動(dòng)脈的夾角以及載瘤動(dòng)脈本身的曲度，從而改變瘤頸處載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)[7]，明顯減少寬頸動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。Yang等[8]報(bào)道 90例寬頸動(dòng)脈瘤，97枚支架置入后隨訪3～6個(gè)月，僅1例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。Huang等[9]報(bào)道21例前交通動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞后平均隨訪6.9個(gè)月，有1例復(fù)發(fā)。本組15例隨訪6～9個(gè)月，結(jié)果無(wú)一例復(fù)發(fā)。

以往治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)用Neuroform系列支架取得較好效果，但也有不足，由于需要微導(dǎo)絲交換，對(duì)于較迂曲的血管，其輸送性較差；支架僅兩端有標(biāo)記，其余部分幾乎不顯影，增加了定位的難度；一旦釋放不可重新回收。近年來(lái)，LEO支架開(kāi)始逐步應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)為支架在輸送導(dǎo)管內(nèi)行進(jìn)，與血管壁間無(wú)摩擦力，能順利通過(guò)迂曲血管達(dá)靶目標(biāo)；支架全段顯影，推出不超過(guò)2/3均可回收，可重新定位。本組病例支架直徑選擇均大于載瘤血管直徑0.5～1.0 mm，支架貼壁良好，未見(jiàn)支架移位及明顯的載瘤血管攣縮；2例頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段及虹吸段明顯迂曲，30 mm的支架也能順利通過(guò)；4例支架開(kāi)始放置不滿意，再次回收后重新定位釋放，保證了支架兩端均超過(guò)瘤頸5～10 mm。但LEO支架也有其自身缺點(diǎn)，由于其網(wǎng)孔密集，金屬含量高，可能增加支架誘發(fā)血栓事件，本組術(shù)中2例發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成，故在置入直徑較小血管和痙攣血管時(shí)，我們建議采用其他自膨支架。另外，LEO支架為閉環(huán)式設(shè)計(jì)，此支架在動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲部位釋放可能導(dǎo)致支架拉伸變性或不能完全打開(kāi)，貼壁性差，不利于完全覆蓋瘤頸。

以往支架輔助栓塞多采用微導(dǎo)管穿越支架網(wǎng)孔技術(shù)，即先置入支架跨過(guò)瘤頸，然后微導(dǎo)管通過(guò)支架金屬網(wǎng)眼入瘤腔，但某些解剖角度微導(dǎo)管頭端難以通過(guò)網(wǎng)孔進(jìn)入瘤腔時(shí)，導(dǎo)管頭端多次推擠支架可使其發(fā)生移位或開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)的支架部分推動(dòng)到瘤腔內(nèi)，另外導(dǎo)管頭端在釋放彈簧圈后因反沖被推出支架網(wǎng)孔想再次進(jìn)入網(wǎng)孔有時(shí)有困難，特別是在瘤腔已大部分填塞時(shí)，勢(shì)必造成人為的不能致密栓塞，增加復(fù)發(fā)率。考慮到上述情況，本組LEO支架主要采用后釋放技術(shù)或半釋放技術(shù)，在釋放彈簧圈時(shí)微導(dǎo)管頭端能始終保持穩(wěn)定，對(duì)支架無(wú)外力作用不會(huì)移位變形，本組完全栓塞率達(dá)93.3%。此技術(shù)還特別適合微小寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞，唯一的缺點(diǎn)是支架部署過(guò)程中可能會(huì)干擾或移動(dòng)微導(dǎo)管頭端位置，但術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)后可通過(guò)部分回收支架，重新調(diào)整微導(dǎo)管頭端位置使其始終位于瘤腔的合適位置。

前交通動(dòng)脈復(fù)合體周圍有很多重要分支，如豆紋動(dòng)脈中央穿支、Heubner回返動(dòng)脈等，這些血管直接供應(yīng)下丘腦、基底節(jié)，一旦損傷可能出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。一組前交通動(dòng)脈瘤外科開(kāi)顱夾閉患者手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥高達(dá)17.9%[10]。前交通動(dòng)脈支架置入后是否影響穿支動(dòng)脈造成神經(jīng)功能障礙，研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)支架單根網(wǎng)絲直徑小于分支血管的50%，即便單根網(wǎng)絲完全覆蓋分支血管亦不會(huì)導(dǎo)致其閉塞[11]。本組15例對(duì)比術(shù)前、術(shù)后即刻造影，仔細(xì)辨認(rèn)，支架覆蓋的小血管分支均未減少，且術(shù)后MR及DWI掃描病例均未見(jiàn)該分支供血區(qū)的梗死灶。

支架置入術(shù)中發(fā)生急性血栓，考慮有以下原因：①SAH量大，血液處于高凝狀態(tài)；② 抗凝、抗血小板處理不充分以及與肝素或氯吡格雷抵抗有關(guān)；③支架改變局部血流動(dòng)力學(xué)，作為異物本身誘發(fā)血栓。復(fù)習(xí)本組中1例臨床資料，發(fā)現(xiàn)該患者SAH后24 h內(nèi)行介入手術(shù)，僅術(shù)前1 h口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，符合抗血小板處理不充分，再加上LEO支架網(wǎng)孔密集金屬含量高，從而術(shù)中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓事件。鹽酸替羅非班為一種非肽類血小板Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板聚集的相關(guān)因子，從而抑制血小板活化、粘附及聚集，達(dá)到抗血小板作用。以往替羅非班主要聯(lián)合尿激酶用于處理冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓，近年來(lái)逐步開(kāi)始應(yīng)用于顱內(nèi)血栓的治療。動(dòng)脈內(nèi)灌注起效迅速，半衰期短（1.6 h），對(duì)全身纖溶系統(tǒng)影響小，2012年Chalouhi等[12]報(bào)道67例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞，支架誘發(fā)血栓9例，應(yīng)用替羅非班動(dòng)脈內(nèi)灌注（0.1 μg·kg-1·min-1），7 例支架完全再通，2 例血栓大部分消失，術(shù)后CT復(fù)查僅1例SAH較術(shù)前稍有增多，無(wú)相關(guān)神經(jīng)功能損害。替羅非班也應(yīng)用于動(dòng)脈瘤栓塞過(guò)程中其他原因?qū)е碌难ㄊ录ho等[13]對(duì)372例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞過(guò)程中，39例發(fā)生急性血栓形成，替羅非班血管內(nèi)平均灌注（0.71±0.26）mg，完全再通 34例（87.2%），3例（7.7%）大部分再通，2例（5.1%）未通，血栓相關(guān)腦梗死8例，2例遺留梗死相關(guān)殘疾，未見(jiàn)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者也將替羅非班應(yīng)用于急性腦梗死的治療，但療效較差，Kellert等[14]對(duì)急性腦梗死患者采用單純機(jī)械取栓（112例）和機(jī)械取栓同時(shí)動(dòng)脈內(nèi)灌注替羅非班（50例）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)替羅非班并不增加血管再通率，且發(fā)生致命腦出血比率為2.7%：12.0%，作者推測(cè)替羅非班的溶栓作用較弱，用于其他形式的腦梗死治療可能會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)替羅非班腦血管內(nèi)灌注的臨床適應(yīng)證、1次灌注最大安全劑量等還不很明確，需進(jìn)一步研究增加循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

總之，本組病例采用LEO支架輔助彈簧圈栓塞治療前交通寬頸動(dòng)脈瘤達(dá)到滿意效果，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。由于本組病例隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效有待繼續(xù)隨訪。

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