多層螺旋CT在邊緣不足房間隔缺損介入治療中的應用

孫守剛，白 鋒，趙 鋒，王瓊英，胡 浩

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病，占成人先天性心臟病的30%～40%，以往外科手術是其唯一的治療方法，隨著介入技術的發展，在經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）引導下介入封堵已成為治療ASD的重要方法之一。ASD介入封堵術的關鍵技術是準確定量測量ASD的大小、邊緣狀況和鄰近組織的關系，以及選擇大小合適的封堵器[1]。但TTE受聲窗、胸骨及診斷人員技術的限制，易造成診斷及測量上的不準確，甚至漏診，從而使部分ASD患者喪失介入封堵機會或使介入封堵失敗。

隨著多層螺旋CT（multi-slice computed tomography，MSCT）及三維重建技術的發展，MSCT橫斷掃描避免了圖像重疊，有利于觀察心內解剖及心腔與大血管關系，MSCT已經逐步成為診斷先天性心臟病的新方法[2]。本研究對16例邊緣不足ASD患者行TTE及MSCT檢查，探討MSCT在邊緣不足ASD介入治療中的優勢和臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2012年7月，我科收治16例經TTE診斷為繼發型ASD伴部分邊緣缺乏或邊緣 ＜5 mm患者，其中主動脈側緣不足4例，左房后上緣不足2例，左房后壁緣不足2例，上腔靜脈側緣不足3例，下腔靜脈側緣不足4例，左房后壁緣合并下腔靜脈側緣不足1例。16例中男7例，女9例，年齡6～55歲，體重10～66 kg，術前均行MSCT檢查，缺損口均離心臟主要結構房室瓣、冠狀靜脈竇口、肺靜脈 ≥5 mm，剔除合并其他心血管畸形、重度肺動脈高壓并已導致右向左分流者。

1.2 方法

1.2.1 TTE檢查 使用GE Vivid E9型超聲診斷儀，探頭頻率為3～5 MHz，術前檢查一般采用多普勒儀自然組織諧波功能，以便清晰顯示ASD周緣軟硬程度及ASD確切大小，檢查主要切面及觀察項目包括：①胸骨旁四腔切面：測量ASD后上前下徑，ASD后上緣及前下緣。②大血管短軸切面：測量ASD前后徑，ASD主動脈側緣及后壁緣。③劍突下上腔靜脈長軸切面：主要測量ASD上下徑及ASD緣至上腔靜脈入口處的距離。④劍突下上腔靜脈長軸略偏左切面：主要測量ASD下緣至下腔靜脈入口處的距離，若此切面ASD下緣直至下腔靜脈入口處，則為下腔型。除上述固定切面外，應多切面連續掃查獲取ASD最大徑。

1.2.2 MSCT檢查及后處理 采用Siemens Sensation 64層MSCT掃描儀，對于不能合作的患兒，檢查前口服10%水合氯醛鎮靜（0.5～0.8 ml/kg體重），待其睡著后行MSCT增強掃描。對于不能配合屏氣或（和）明顯心律不齊及心率 ＞90次/min患者，不使用心電門控，采用快速掃描大血管成像模式。掃描參數為：120 kV，100～700 mA，準直器寬度0.625 mm，螺距 0.5，旋轉掃描時間0.5 s/r，重建層厚0.625 mm。若患者能配合屏氣，且心律規整，心率＜90次/min，采用心電門控下的心臟成像模式。掃描參數為：120 kV，準直器寬度0.625 mm，螺距0.34，旋轉掃描時間0.35 s/r。對比劑使用非離子型的歐乃派克（370 mg I/ml），總量 1.2～2 ml/kg，注射速率1.0～7.5 ml/s，注射后延遲掃描時間14～35 s。所有患者重建層厚1.0 mm，重建間隔0.7 mm，采用心電門控的患者常規以75%R-R間期重建，在Wizadz工作站進行后處理，后處理方法包括多平面重組（multiple planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容積重組（volume rendering，VR）和VR圖像上斜面剪切技術（oblique trim）。按Van Praagh順序分段診斷心房位置、心室位置、房室間隔及房室連接異常，心室、大動脈連接異常和大血管異常等。

1.2.3 介入治療方法 對小于7歲不配合患兒采用插管氯胺酮全麻，其余患者為局部麻醉，穿刺右股靜脈置入鞘管，行常規右心導管檢查，根據ASD大小及ASD距周邊各緣的距離選擇比MSCT測得ASD最大徑大4～6 mm的封堵器（北京華醫圣杰醫療器械公司生產）型號進行封堵。TTE及X線實時監測下引導放置封堵器，TTE通過四腔心切面、大動脈短軸切面、雙房上下腔靜脈切面，實時引導封堵器推送鞘管，經ASD進入左房，指導釋放左房側傘，確定左房側傘位于左房并平行于房間隔時，引導推送鞘管回撤，使左房側傘貼近ASD左房面，同時釋出封堵器腰部，推送鞘管回撤至右房，釋出右房側傘封緊ASD，反復推送、牽拉牽引導絲，檢查封堵器牢固性。在確定封堵器位置穩定、塑性良好、周圍結構功能不受影響、無明顯殘余分流后，指導釋放封堵器，撤除推送鞘管。釋放封堵器后，即刻TTE各切面觀察封堵效果。具體過程同文獻[3]報道。

1.3 統計學分析

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。所有數據以均數±標準差表示，分別計算術前TTE、MSCT測量所得的ASD直徑與術中封堵器大小的相關性，計算相關系數r、相關系數的顯著性檢驗相關系數界值表，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

TTE和MSCT測得16例ASD患者的不同類型ASD直徑及各邊緣寬度見表1和表2。TTE測得ASD直徑 6～30 mm，平均（17.68±7.80）mm；MSCT測得ASD直徑6～33 mm，平均（19.62±9.33）mm；封堵器直徑9～40 mm，平均（24.50±10.02）mm。術前TTE測得ASD值與ASD封堵器直徑相關系數r=0.71（P＜0.05），MSCT測得ASD值與ASD封堵器直徑相關系數r=0.99（P＜0.01）。顯然MSCT測得的ASD直徑與ASD封堵器直徑相關性較好。

15例患者封堵成功，1例失敗（TTE測量僅為下腔靜脈側緣不足，MSCT顯示為左房后壁緣合并下腔靜脈側緣不足，缺損直徑為33 mm，置入40 mm封堵器仍未成功，因當時無更大封堵器放棄封堵，轉外科手術治療）。1例患者因反復胸悶、氣短、下肢水腫，在多家醫院多次行TTE均未能診斷為ASD，MSCT明確診斷為下腔型ASD并成功封堵，MSCT還發現2處其他異常，1例為肺動脈畸形引流，另1例為右冠狀動脈肺動脈瘺。2例TTE測量下腔緣分別為0及顯示不清，但MSCT均清楚顯示下腔緣分別為2、3 mm。所有患者在治療前后無相關并發癥發生。圖1為1例ASD患者術前及術后MSCT圖像。

表1 TTE、MSCT測得不同類型ASD直徑（mm）

表2 TTE、MSCT測得不同類型ASD邊緣寬度（mm）

3 討論

經導管封堵繼發孔型ASD已成為ASD治療的主要方法[4]，該方法具有創傷小、恢復快、不留瘢痕、操作簡單、成功率高等優點。ASD周圍有足夠的邊緣大于5 mm則是介入治療的必備條件[5]。但隨著先天性心臟病介入治療器材的不斷改進及介入治療技術的提高，經導管封堵ASD的適應證不斷拓寬，許多特殊類型的ASD（如巨大型ASD、短殘邊ASD、多孔型ASD、伴房間隔瘤ASD及合并其他心臟畸形的ASD等）均可通過介入治療手段獲得根治[6-8]。無論哪種類型的ASD，成功封堵的關鍵是準確定量測量ASD的大小及邊緣狀況，選擇合適的封堵器。常規方法是利用TTE對患者進行初步篩選，測量ASD大小及邊緣狀況，但TTE有時受聲窗制約，對遠離心臟的大血管顯示不佳，易受診斷人員個人技術的影響，造成診斷不清或測量數據不準確，尤其對下腔靜脈緣的測量更是如此，最終導致放棄封堵治療或封堵手術失敗，下腔靜脈殘端邊緣缺乏被認為是封堵失敗的預測因子[9]。即便在非常有經驗的醫學中心，由于不準確的TTE評價，使20%～30%ASD患者遭受不當的介入治療[10]。

圖1 上腔靜脈緣不足ASD患者術前及術后MSCT圖像

隨著MSCT及三維重建技術的發展，MSCT已逐步成為診斷先天性心臟病的新方法，MSCT橫斷掃描避免了圖像重疊，有利于觀察心內解剖及心腔與大血管關系，三維重組技術的效果與造影相仿，可直觀地顯示心臟大血管連接、大血管形態及空間位置關系，同時發現并發的內臟改變，對內臟轉位等復雜心血管畸形的節段分析均有其重要價值。MSCT掃描速度快，重建圖像質量高，可多角度、多方位地顯示病變的空間位置，這些已成為無創性心血管檢查最具潛力和價值的檢查方法之一[11]。TTE必要時輔以MSCT，除能對先天性心臟病作出準確診斷和精確測量，MSCT還能彌補TTE的許多不足，尤其在測量下腔靜脈緣和后緣時，準確性更高，效果更好。吳越等[12]報道并經手術證實，MSCT對心外大血管畸形及復雜先天性心臟病的診斷準確率分別為97.08%和97.0%，若與TTE聯合可提高診斷準確率至98.7%。

在本研究16例ASD患者中，TTE漏診1例，而MSCT對16例患者均作出了明確診斷，同時發現肺靜脈畸形引流、右冠狀動脈肺動脈瘺各1例。MSCT對ASD直徑測量的準確性優于TTE，ASD封堵器與MSCT測量的ASD直徑有更好的相關性。15例單一邊緣不足患者均成功進行封堵，1例未成功，考慮與巨大ASD同時合并下腔緣及后緣不足有關，與文獻報道的下腔靜脈殘端邊緣缺乏是封堵失敗的預測因子相符[9]。對于伴有部分短殘邊ASD患者進行介入治療時，釋放封堵器前要仔細進行TTE檢查，若見封堵器呈Y型夾持在升主動脈的后壁，則封堵器一般穩定牢靠，但Y形合抱不能影響主動脈瓣開放和關閉，以合抱不超過主動脈周徑的1/5為妥，且隨心跳搏動時與主動脈無相對運動，以免發生封堵器與主動脈根部磨擦造成主動脈心房瘺的遠期并發癥[13]。我們建議對于TTE診斷為邊緣不足或圖像不清時，常規行MSCT明確診斷及精確測量ASD大小及邊緣狀況，以提高介入封堵的成功率。本文僅觀察了16例患者，樣本量較少，說服力有限，還有待擴大樣本進一步研究。

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