子宮動脈栓塞治療彌漫型子宮腺肌癥的中、遠期隨訪分析

姚群立，陸建東，徐向榮，柳玉華，鄭宇平，溫 玲，郁金芬

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體及其基質(zhì)異位于子宮肌層內(nèi)，一般表現(xiàn)為女性下腹疼痛合并月經(jīng)量過多，子宮體積增大，腺肌癥可以分為彌漫型或局限型（腺肌瘤）。相對于子宮切除，子宮動脈栓塞治療腺肌癥的癥狀控制率為65%～85%[1-3]。但手術(shù)切除子宮對患者創(chuàng)傷及心理影響比較大。我院自2007年起對子宮腺肌癥患者進行子宮動脈栓塞治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)對其中隨訪超過3年資料完整的19例彌漫型腺肌癥患者的隨訪結(jié)果進行分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

19例彌漫型子宮腺肌癥患者年齡31～42歲，平均（37.4±3.2）歲；痛經(jīng)史 2～12年，平均（6.2±3.7）年；月經(jīng)量明顯增多2～5年，平均（3.3±0.8）年；均已婚，有生育史。19例中術(shù)前輕度貧血7例，中度9例，重度3例，血紅蛋白平均值為（84.27±16.69）g/L。4例合并子宮肌瘤；術(shù)前均經(jīng)MRI檢查及診斷性刮宮，明確診斷并排除惡性腫瘤。19例患者無介入手術(shù)禁忌證，如婦科急、慢性炎癥未得到有效控制，存在嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病，凝血機制明顯異常，穿刺部位皮膚感染等情況。

1.2 治療方法

應(yīng)用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，將5 F子宮動脈導管超選擇插入左側(cè)子宮動脈，以聚乙烯醇顆粒（PVA）或栓塞微球（350～500 μm 和500～700 μm）對比劑混合液，透視下注入靶動脈，直至子宮動脈血管輕微鑄型為止，加以明膠海綿顆粒栓塞，復查造影見異常染色及迂曲的子宮動脈遠端消失為栓塞成功，然后用同樣的方法栓塞對側(cè)子宮動脈，造影復查滿意后拔出導管，壓迫止血，結(jié)束手術(shù)。栓塞后常規(guī)抗炎、止痛3～5 d。

1.3 隨訪

于術(shù)后 6、12、18、24、36 個月時復查患者痛經(jīng)癥狀，MRI檢查子宮形態(tài)、大小及病灶變化情況。痛經(jīng)釆用數(shù)字疼痛程度分級法（NRS）由患者按照評分表自行評分；復查MRI時分別進行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，掃描序列為T1WI、T2WI。計算子宮體積公式為：4/3π×1/8 abc，abc分別為子宮左右徑、矢狀徑及上下徑的最大值。于術(shù)后3、6、12個月隨訪復查血紅蛋白值，觀察貧血改善情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對血紅蛋白值、子宮體積值、痛經(jīng)程度評分采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)癥狀

19例患者治療后月經(jīng)量均明顯減少，月經(jīng)周期有所延長。1例患者3個月后出現(xiàn)停經(jīng)，雌激素、孕激素、黃體生成素、卵泡刺激素水平提示卵巢功能正常，宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜輕度萎縮，經(jīng)治療7個月后月經(jīng)恢復，但量較少。治療后患者貧血癥狀均得到明顯改善，術(shù)后3個月血紅蛋白值平均達（115.17±14.36）g/L，基本恢復正常，與術(shù)前血紅蛋白平均值[（84.27±16.69）g/L]相比，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.001）。

2.2 痛經(jīng)癥狀

采用NRS分級法對患者痛經(jīng)情況進行評估，疼痛程度最高記為10分。19例患者在術(shù)后3個月內(nèi)痛經(jīng)癥狀均明顯緩解，其中12例術(shù)后6個月痛經(jīng)消失，2例術(shù)后9個月痛經(jīng)完全消失。7例24個月后出現(xiàn)痛經(jīng)逐漸加重，但較術(shù)前疼痛為輕，NRS平均評分變化見圖1。分別對19例患者術(shù)前及術(shù)后6、12、18、24、36 個月的疼痛評分進行統(tǒng)計學分析，與術(shù)前相比，治療后痛經(jīng)程度較術(shù)前明顯減輕，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.001）。

圖1 19例患者痛經(jīng)程度平均評分趨勢圖

2.3 子宮、病灶體積

治療后MRI復查顯示子宮及病灶體積進行性縮小，術(shù)后6個月子宮體積平均縮小32%，12個月后子宮體積縮小48%，7例患者24個月后臨床癥狀有復發(fā)現(xiàn)象，MRI檢查顯示縮小的子宮體積及原有病灶變化不明顯，但其中4例患者有新發(fā)小病灶，子宮體積百分率變化見圖2。患者MRI隨訪結(jié)果見圖3。

圖2 19例患者子宮體積平均百分率變化趨勢圖

2.4 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

患者術(shù)中、術(shù)后常見的不良反應(yīng)主要是疼痛，為有效地減輕疼痛，術(shù)中常規(guī)肌注哌替啶75 mg，術(shù)后給予吲哚美辛、地塞米松、多瑞吉皮膚緩釋貼劑等藥物對癥處理，疼痛得到較好控制。13例發(fā)生以惡心、嘔吐和發(fā)熱為表現(xiàn)的栓塞后綜合征，體溫在37.5℃～38.0℃波動，未作特殊處理均自然消退，嘔吐嚴重者用甲氧氯普胺或格拉司瓊進行鎮(zhèn)吐等對癥處理。所有患者術(shù)后恢復好，未見嚴重并發(fā)癥。1例患者26個月時懷孕。

圖3 患者術(shù)前、術(shù)后12、24、36個月的MRI隨訪結(jié)果

3 討論

子宮腺肌癥的病理基礎(chǔ)為子宮內(nèi)膜腺體與基質(zhì)異位于子宮肌層內(nèi)。一般認為，多次妊娠、分娩時子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎可能是導致此病的主要原因；也有認為子宮內(nèi)膜侵入肌層可能與雌激素水平增高有關(guān)。腺肌癥的臨床癥狀主要表現(xiàn)為育齡婦女月經(jīng)期間下腹疼痛、經(jīng)期時間延長、不孕、異常子宮出血和貧血等。彌漫型子宮腺肌癥患者月經(jīng)量增多可能與子宮內(nèi)膜面積增加有關(guān)，腺肌癥患者內(nèi)膜內(nèi)微血管數(shù)量及微血管總截面積是正常人的 10 倍[1，4]。

子宮腺肌癥的臨床癥狀沒有特異性，與子宮肌瘤癥狀相似，因此兩者的鑒別非常重要，這決定患者治療方案的選擇。子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤臨床療效明確，治療成功率為80%～90%[5-6]，患者臨床癥狀明顯改善。而對于腺肌癥，激素治療效果較差，子宮內(nèi)膜切除術(shù)有較高的失敗率，尤其是子宮肌層深部的彌漫型腺肌癥。子宮切除術(shù)是根治手段，但對患者的心理不良影響和軀體創(chuàng)傷較大。子宮動脈栓塞治療腺肌癥的近期臨床療效明確[2，7-8]，但對遠期療效有爭議。Kim等[8]報道隨訪54例患者3年，依據(jù)臨床癥狀復發(fā)結(jié)果認為子宮動脈栓塞治療失敗率為42.6%。本組資料顯示，患者臨床癥狀24個月內(nèi)緩解明顯，痛經(jīng)程度明顯減輕，經(jīng)量較前明顯減少，患者貧血癥狀得到改善，甚至消除，36.84%（7/19）患者24個月后臨床癥狀有復發(fā)趨勢。

子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的機制已通過病理檢查結(jié)果得到論證，栓塞后肌瘤經(jīng)過缺血梗死、組織變性、壞死、吸收，病灶變小甚至消失，臨床長期療效明確。但腺肌癥的血供和肌瘤不同，沒有明顯增粗的血管，尤其是彌漫型子宮腺肌癥的病理特點不能以這樣的理論詮釋，更可能的是PVA顆粒直接栓塞腺肌癥病灶處血流緩慢的微循環(huán)血管，進一步引發(fā)機體反應(yīng)形成微血栓[9]，肌層內(nèi)異位的內(nèi)膜組織得不到血液供應(yīng)而萎縮，最終可以使子宮體積及宮腔內(nèi)膜面積縮小，改善患者的臨床癥狀；而側(cè)支循環(huán)和栓塞血管的再通也可能是腺肌癥小病灶繼續(xù)存活或甚至復發(fā)的病理基礎(chǔ)。因此，肌腺癥比肌瘤需要更強的栓塞治療，包括使用小直徑微粒、徹底阻塞血管、明膠海綿的再次栓塞等。本組病例在栓塞過程中使用直徑 350～500 μm和500～700 μm的兩種PVA顆粒，先小后大，然后以明膠海綿顆粒栓塞較大血管以減緩血流速度，促進微血栓形成。

文獻報道對單純腺肌癥或腺肌癥合并肌瘤的患者行子宮動脈栓塞可在腺肌癥內(nèi)部產(chǎn)生無血管區(qū)，使子宮體積縮小，術(shù)后3個月絕大多數(shù)患者臨床癥狀得到改善[8，10-11]。也有極少患者因卵巢血管網(wǎng)受累而出現(xiàn)卵巢功能減退，出現(xiàn)閉經(jīng)[11]。隨訪過程中，本組患者術(shù)后前3個月內(nèi)會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，如周期延長等，但其痛經(jīng)程度明顯減輕，經(jīng)量減少，患者貧血程度在3個月后得到緩解，6個月以后經(jīng)期及月經(jīng)量趨于穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯的卵巢功能減退征象。這些變化可能與術(shù)后前幾個月肌層內(nèi)病灶缺血壞死及內(nèi)膜基底層的修復過程有關(guān)。

盆腔MR檢查有助于子宮腺肌癥的術(shù)前明確診斷，可觀察子宮大小、異位內(nèi)膜位置、病灶大小范圍，明確腺肌癥的分型、有無盆腔內(nèi)的異位病灶及其他疾病，從而選擇恰當?shù)闹委煼桨覆⒃u估預后。也有研究指出由于肌瘤和腺肌癥在臨床和影像上不易區(qū)分，且腺肌癥病灶比肌瘤更能耐受血管阻塞引起的缺血，導致腺肌癥患者子宮動脈栓塞術(shù)后中期療效欠佳。而近年來，單純腺肌癥患者行子宮動脈栓塞后MRI隨訪，術(shù)后3個月和1年子宮體積平均縮小26.3%和27.4%[8]，說明子宮動脈栓塞術(shù)是治療子宮腺肌癥的有效方法。本組資料顯示，術(shù)前MRI檢查有助于肌瘤和腺肌癥的鑒別，尤其是確診彌漫型子宮腺肌癥。同時，在隨訪過程中能夠觀察到彌漫型腺肌癥的轉(zhuǎn)歸，如病灶吸收或（和）轉(zhuǎn)成局限型腺肌癥、子宮體積的縮小等。隨訪中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24個月，子宮體積縮小48.79%，7例患者24個月以后痛經(jīng)逐漸加重，但總體程度仍較術(shù)前為輕，復查MRI顯示子宮體積及原病灶區(qū)域變化不明顯，但其中4例出現(xiàn)新的小病灶。這提示以前栓塞治療前和（或）隨訪復查中未行MRI檢查，栓塞治療后僅憑臨床癥狀反復便認為治療失敗的部分病例可能與新發(fā)病灶有一定關(guān)系。

綜上所述，子宮動脈栓塞治療子宮腺肌癥，尤其是除子宮全切除外無法進行手術(shù)治療的彌漫型子宮腺肌癥，可以在緩解痛經(jīng)、減少月經(jīng)量、改善貧血方面取得良好的臨床療效。MRI對于腺肌癥介入治療前后的評估和隨訪非常重要，能及時發(fā)現(xiàn)新發(fā)小病灶。

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