經皮椎體成形術聯合介入腫瘤摘除術治療有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折

何成建，李永東，顧一峰，吳春根，李明華，宋紅梅

轉移性腫瘤致硬膜外脊髓壓迫的罹患率為5%～10%，常導致生活質量下降和生存率降低[1-4]。目前尚無廣為接受的治療脊髓及馬尾受壓的惡性椎體壓縮性骨折的標準方法[4-6]。

椎體成形術（PVP）是一種公認的治療骨質疏松性或轉移性椎體壓縮性骨折引起的劇烈疼痛的有效方法[7-24]。盡管PVP有很多優點，但在治療有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折仍然有許多困惑和局限，因為注入骨水泥后有可能加重神經壓迫癥狀的風險。盡管文獻對PVP治療伴有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折有報道，但病例數少且治療經驗有限[18-21]。

為了克服這些缺點，我們設計了一種新的方法——PVP聯合介入腫瘤摘除術（ITR）——特別針對有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折患者。

1 材料與方法

1.1 病例來源

2009年10月至2012年12月，對24例有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折患者進行PVP聯合ITR治療。本研究經過上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會批準，每例患者均已簽訂知情同意書。

結合患者病史以及CT和MRI掃描圖像診斷有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折。椎體腫瘤病因學均經術前或者手術中活體標本的組織學檢驗而獲得。所有患者至少有1處有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折。剔除有惡性椎體壓縮性骨折但沒有神經壓迫癥狀的患者。

1.2 方法

1.2.1 介入治療 手術過程均予心電監護以監測血壓、心率、氧飽和度及其他生命體征。

患者俯臥位平臥于手術臺上，在透視下選擇皮膚穿刺點及路徑。局麻后（2%利多卡因），在持續透視監視下，將14 G穿刺針及導管穿入椎體中，接著用工作套管連續擴張穿刺路徑，直到最后1支套管到達椎弓根。在去除倒數第2支套管后，通過最后1支工作套管送入環鋸，切割椎弓根直到最后1支工作套管到達椎弓根的近端。

拔除環鋸后，通過工作套管，插入骨髓核鉗，施行椎體腫瘤摘除術。骨髓核鉗盡可能地進入腫瘤深部，從而使更多的腫瘤組織從椎體內摘除。最后，將5～10 ml市售聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）（Osteo-Firm，COOK Medical，Bloomington，IN，USA）注入目標椎體中。在正、側位透視下，確保椎體被充分填充，而避免PMMA溢出或者進入靜脈流向肺組織。當阻力很大或者骨水泥到達受損椎體邊緣時停止注射；而當骨水泥外溢到骨外結構或者靜脈中時，也應停止注射。另外，對于富血供的腫瘤，我們在鉗夾之前先對腫瘤進行射頻消融，將腫瘤血管破壞、凝固，然后再行鉗夾（圖1、2）。

圖1 線條圖示PVP聯合ITR的手術步驟

圖2 T9椎體結腸癌轉移伴壓縮骨折和神經壓迫癥狀

1.2.2 臨床結果評價 所有患者均由2名操作者施行臨床檢查，然后分別收集術前，術后1、3、6個月以及此后每年的臨床數據。在臨床檢查不能施行的情況下，每隔3個月與患者或其家屬進行電話隨訪。影像學隨訪包括術后1、6個月和1年分別攝取脊柱病變部位正、側位平片。所有患者均在PVP術后3 d行CT檢查，確定病損部位骨水泥的分布，骨水泥滲漏到椎體之外或其他可能的局部并發癥。在術前3個月和術后每隔6個月對所有患者進行CT和（或）MRI檢查。

收集相關數據，包括技術成功率、止痛效果、神經功能及并發癥。

1.2.2.1 技術成功：定義為成功完成椎弓根穿刺，路徑連續擴張、PVP聯合ITR而又沒有出現大的并發癥。

1.2.2.2 止痛效果：指疼痛的緩解情況，用VAS評分來衡量，從0分到10分，共分為4種類型：無疼痛，疼痛緩解，疼痛無變化或疼痛加劇。我們定義VAS評分中的每降低3分或更多為臨床上顯著疼痛緩解。當VAS疼痛評分小于等于2分被定義為無疼痛。

1.2.2.3 神經功能損傷：用ASIA損傷等級來評估，分為A到E 5種類型[25]：完全神經功能損傷等級為A。不完全神經功能損傷指ASIA損傷等級為B～D，沒有損傷等級為E。我們將ASIA損傷等級基準評分每減少1分或更多定義為神經壓迫癥狀臨床改善。完全恢復指術后ASIA損傷等級恢復到E。

1.2.2.4 手術有關并發癥：分成兩類，嚴重和輕微。需要另外增加住院時間定義為嚴重并發癥，并且包括神經損傷、肺栓塞及術后感染。沒有嚴重后果且能繼續完成手術的并發癥定義為輕微并發癥。可以預計的輕微并發癥有骨水泥溢出、短暫的血壓下降及腹部疼痛或不適。

1.3 統計分析

用平均值±標準差來表示描述性數據。用數字和百分數來表示二分類及多分類數據。所有的數據分析都是用 SPSS version 13.0（SPSS，Chicago，IL，USA）進行處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料

24例患者男女各12例，年齡45～75歲，平均（57±8）歲，其基本特征見表1。1例患者完全癱瘓（ASIA分級A），23例患者不完全癱瘓（ASIA分級B～D）（表2）。完全癱瘓的椎體分別是 T9（1例）。不完全癱瘓的的椎體分別是 T6（1 例），T7（1 例），T9（5 例），T11（3 例），T12（2 例），L1（1 例），L2（3 例），L3（1 例），L4（3 例）和 L5（3 例）。

表1 24例惡性椎體壓縮性骨折患者的臨床基本數據

2.2 技術成功率和最初臨床結果

除1例患者在術中不配合外，本組24例中23例患者成功接受了PVP聯合ITR，技術成功率為95.7%（95%CI：87%，105%）。 未出現感染、出血、肺栓塞、休克或者心臟停搏等并發癥。每例患者都進行1處椎體的PVP聯合ITR，7例患者在另外的椎體只進行了PVP術。21例患者術后疼痛都得到了緩解。2例術后立刻出現疼痛加劇，在靜脈注射皮質醇后，疼痛都得到了緩解。術后所有患者的神經壓迫癥狀都逐漸改善。術后平均住院（6.5±1.3）d（5～9 d），30 d病死率為0。CT顯示在所做的35個椎體中有11個（31.4%）發生了骨水泥溢出。溢出部位分別在椎間盤（n=3），穿刺點（n=1），椎旁間隙（n=4）及靜脈（n=3）。但均未出現溢出到椎管的情況。

2.3 臨床隨訪結果

23例伴有神經壓迫的惡性椎體壓縮性骨折患者的疼痛及神經癥狀隨訪結果見表2和表3。

表2 23例伴有神經壓迫的惡性椎體壓縮性骨折患者的疼痛隨訪結果

表3 23例伴有神經壓迫的惡性椎體壓縮性骨折患者的神經癥狀隨訪結果

1個月隨訪時，10例患者疼痛消失，13例患者疼痛得到緩解。21例患者神經壓迫癥狀得到改善或完全恢復（ASIA分級B級2例，C級1例，D級17例，E級3例），2例患者沒有變化。術后，23例患者均未出現臨床癥狀惡化現象。

6個月隨訪時，13例疼痛得到緩解的患者中的7例完全康復。由于腫瘤向其他椎體轉移，1例患者于2個月隨訪時疼痛加重；單獨用PVP術解決疼痛。21例神經壓迫癥狀有改善患者中，6例壓迫癥狀完全消除（ASIA分級E級），癥狀未改變的2例患者中的1例癥狀得到改善。

1年隨訪時，3例在術后8，10和11月時死于腫瘤至全身衰竭，但均未出現神經壓迫癥狀。另20例患者中，13例疼痛完全消失，4例減輕，3例增加。8例患者的神經壓迫癥狀完全消失（ASIA分級E級），8例得到緩解或者減輕（ASIA分級D級），1例沒有變化（ASIA分級B級），3例惡化（ASIA分級C級3例）。3例患者疼痛及神經壓迫癥狀惡化主要是由于其他椎體的多發腫瘤轉移或者椎旁軟組織腫瘤。

在最終的臨床隨訪中，4例疼痛及神經壓迫癥狀得到治愈或者改善的患者和3例疼痛及腫瘤壓迫癥狀惡化的患者死亡。另13例患者中，8例疼痛消失，5例減輕。7例神經壓迫癥狀消失（ASIA分級E級），5例改善或減輕（ASIA分級D級），1例沒有變化（ASIA分級B級）。

最終的臨床隨訪評估顯示，20例患者疼痛得到緩解，其中疼痛完全消失13例，疼痛減輕7例，疼痛緩解率為 87%（95%CI：72%，102%）。19例神經壓迫癥狀好轉，其中完全恢復9例（ASIA分級E級），改善10例（ASIA分級D級9例，C級1例），神經壓迫癥狀緩解率為 83%（95%CI：66%，99%）。 通過Kaplan-Meier分析，生存時間的平均數及中位數分別是（19±3）個月（95%CI：12 個月，25 個月）和（14±1）個月（95%CI：12 個月，16 個月）。

3 討論

轉移性椎體腫瘤壓迫脊髓是椎體轉移癌的嚴重并發癥，需要及早診斷和治療。轉移性硬膜外神經壓迫的治療目的主要是姑息性治療，重點是控制疼痛，保留或者恢復患者的運動功能。對于那些預期生存時間較短的患者，通常不選擇外科手術。另外，由于住院時間延長，手術通常會延誤原發疾病的治療，所以外科手術并不適合多發脊椎腫瘤的轉移[19，22-23]。盡管對于轉移性硬膜外脊髓壓迫的患者來說，單獨放療是最普遍的治療方式，但是疼痛不能立刻得到緩解，且不徹底[19]。因此，微創手術，例如PVP，可能是有前景的選擇，從而能夠達到緩解疼痛及穩定椎體的目的[24]。

盡管個別文獻報道PVP可以用來治療嚴重的椎管損傷甚至是脊髓壓迫[18-21]，認為，只要是有經驗的術者，PVP術中發生與手術有關有癥狀的并發證風險很小，甚至對有禁忌證或者相對禁忌證的患者也可以施行PVP，而且并發癥出現的概率也很低。但是對椎體后緣骨皮質破壞的患者，這時就有可能將PMMA壓到硬膜外間隙或者椎旁間隙，從而對神經功能產生影響[25]。

另外，盡管未見對PVP術后的臨床效果與骨水泥的最佳劑量之間的關系的相關報道，但有作者認為，在盡量減小骨水泥外溢的情況下，應該向椎體和腫瘤內注入盡可能多的骨水泥，以期獲得良好的手術效果[19，21]。 一項尸體脊椎研究發現，多達 8 ml的骨水泥才能獲得脊椎生物力學的完整[26]。然而，隨著骨水泥注射量的增加，骨水泥溢出到骨外的風險也隨之增加[27]。對有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折患者，由于轉移性腫瘤破壞了椎體骨皮質的完整性，所以很難將足夠量的骨水泥注射到靶椎體中，因此很難獲得長期的鎮痛效果和防止椎體進一步塌陷。

為了克服這些缺點和降低PVP并發癥的風險，我們采用PVP聯合ITR治療有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折患者。與單純PVP相比，這種方法有如下優點：①摘除了盡可能多的椎體惡性腫瘤組織，從而能長時間緩解疼痛；② 由于摘除了大部椎體惡性腫瘤，腫瘤壓迫癥狀得到改善和恢復；③由于向椎體內注射了較多的骨水泥，從而阻止了椎體塌陷并且能夠長期維持脊椎結構的穩定。

本組結果表明，87%患者在最終的臨床隨訪中都能使疼痛得到緩解或改善，這一結果跟Shimony等[19]及 Saliou 等[21]的結果相似，并且也和那些使用PVP治療良性骨質疏松研究者所報道的80%～90%疼痛改善率結果基本一致[18-23，27]。在神經壓迫方面，最終隨訪結果顯示83%患者完全恢復或者改善，這一結果比 Shimony等[19]結果要好。

同樣，本研究也有一些不足：①病例數較少，患者的生命周期短，由于疾病迅速進展而帶來的病死率可能掩蓋手術的優點和缺陷；②這一手術耗時較長且相對昂貴；③本法操作相對復雜，要求多名的操作者聯合完成。

總之，本研究初步結果顯示PVP聯合ITR是一種有效治療有神經壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折的介入方法。盡管這一初步臨床結果令人鼓舞，但是仍然需要長期的隨訪和擴大樣本量。

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