CT模擬兩種穿刺入路行經皮骶椎成形術相關參數分析

何成建，吳春根，顧一峰，田慶華，李明華，程永德

近年來，骶尾骨腫瘤及骨折的發病率逐年升高，經皮骶椎成形術的應用也逐漸增多[1]。在行經皮骶椎成形術時，由于骶椎解剖復雜且無胸腰椎的解剖特征，加之骶椎正位被腹腔臟器及腸內積氣干擾，側位被骨盆結構所遮擋、骶椎周圍臟器復雜且易被損傷，手術難度較大。本研究采用多層螺旋CT測量模擬外側入路及椎弓根間入路各類解剖學參數，獲得骶椎相關影像解剖學基礎數據，從而為實際手術操作提供重要的解剖學依據，有效減少經皮骶椎成形術中椎弓根、椎體骨皮質被穿破、骨水泥滲漏等并發癥，提高經皮骶椎成形術的手術成功率及臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇因骨盆疾病行骨盆CT平掃但骶骨正常的成年患者200例，其中男105例，女95例，年齡18～85歲，平均45歲。采用16排螺旋CT機（Siemens，德國）行骨盆螺旋平掃，然后行椎體多方位薄層重建（層厚、層距1 mm），并在后處理工作站上模擬經皮骶椎成形術。

1.2 方法

1.2.1 外側入路 共600節椎體，測量S1～S3兩側左右進針距離（D）、兩側旁開中心距離（L）、椎弓根左右徑（W）、椎體高度（H）等影像解剖學數據。骶骨并沒有像腰椎一樣典型的椎弓根，為研究方便，我們定義骶骨橫突與椎體間的過渡區為椎弓根，同時由于骶椎椎弓根上下徑相對椎體高度縮小的程度并不像胸腰椎那樣明顯，且在CT三維重建時很難準確測量，所以本文僅測量左右進針距離、兩側旁開中心距離、椎弓根左右徑、椎體高度等，而沒有跟王路昌等[2-3]報道一樣測量椎弓根高度。

1.2.2 椎弓根間入路 測量穿刺點至骶椎S1上緣延長線與后背皮膚正中線焦點距離（L）、進針深度（D）及角度（α）等影像解剖學數據。

1.3 統計分析

采用SPSS19.0統計軟件包進行統計分析。統計學數據以平均值±標準差表示，并設定P﹤0.05為差異有統計學意義。外側入路時，骶椎S1～S3左右進針距離、兩側旁開中心距離、椎弓根左右徑等影像解剖學數據分別經配對樣本t檢驗，計算差異是否有統計學意義。

2 結果

外側入路見圖1，椎弓根間入路見圖2。

圖1 外側入路途徑行骶椎成形術入路參數示意

圖2 椎弓根間入路行骶椎成形術參數示意

2.1 外側入路途徑各項測量結果

骶椎左右進針距離，左右旁開中心距離、兩側椎弓根左右徑差異均無統計學意義（P﹥0.05）；S1～S3左右進針距離、旁開中心距離以及椎弓根寬度都是依次減小，椎體高度結果是S2最大，S3最小，見表1。

2.2 椎弓根間入路各項測量結果

圖2所示D為椎弓根間入路進針深度平均為（106.84±15.32）mm；穿刺點至骶椎上緣延長線與后背皮膚正中線焦點距離L為（116.25±13.96）mm；進針角度α 為（44.38±5.90）°。

3 討論

經皮椎體成形術（PVP）是在影像增強裝置監視下，經皮穿刺向椎體內注射骨水泥，治療脊柱腫瘤及壓縮性骨折的一種新技術。Galibert等[4]根據外科手術注射骨水泥經驗，首先應用該技術治療頸椎海綿狀血管瘤并取得了良好的鎮痛效果，現在已廣泛用于治療頸、胸、腰椎骨質疏松性壓縮骨折、椎體轉移瘤、椎體血管瘤、椎體骨髓瘤等，療效肯定。而經皮骶椎成形術即由PVP衍生而來。

表1 200例骶椎椎弓根測量結果（±s），mm

表1 200例骶椎椎弓根測量結果（±s），mm

位置D1（右側進針距離）D2（左側進針距離）L1（右側旁開中心距離）L2（左側旁開中心距離）W1（右側椎弓根寬度）W2（左側椎弓根寬度）H（椎體高度）S1129.64±15.20130.40±15.24109.20±14.23111.72±15.1819.33±3.1218.95±3.3626.03±2.66 S2115.10±15.28116.14±15.78104.82±15.66107.80±15.6214.80±3.3714.69±3.2627.07±3.26 S396.80±18.1896.78±17.5691.37±18.5692.65±18.429.64±2.319.50±2.3623.05±3.12

由于骶骨處并無腰椎的典型解剖特征，影像學上該部位病變常被遺漏或忽視，但臨床上常表現為骶尾部難治性疼痛。目前，廣泛切除是大多數骶骨腫瘤首選的治療方法。因其能緩解局部癥狀，延長患者生存期。但由于骶骨毗鄰結構復雜，被大量重要的血管神經所包繞，故廣泛性切除往往伴隨一定的手術病死率和較高的并發癥發生率[5]。而對于骶骨骨折的患者，臨床上通常采取臥床制動、止痛等對癥保守治療。經皮骶椎成形術是目前認為治療骶尾骨腫瘤及骨折比較可行的一種方法，可很好緩解患者疼痛和控制病情[6]。

經皮骶骨成形術的常用手術入路有以下3種：① 外側入路，又稱經骶髂關節入路[7]，此入路要求患者俯臥位。穿刺針從髂骨外側進針，經骶髂關節、骶骨翼、骶孔區可到達骶椎椎體，所以通過一個穿刺針道就能治療位于骶骨翼、骶孔區以及骶椎椎體的病變。但穿刺針經過骶髂關節，所以有損傷骶髂關節、導致術后骶髂關節疼痛的風險。②椎弓根間入路，又稱經皮骶骨正中斜上入路，由Firat等[8]在2011年首次提出，只用于治療位于S1、S2椎體的病變。此入路要求患者俯臥位，穿刺針在后正中線上S3、S4椎體水平經骶骨后側皮質穿入骶管，當穿透骶管前壁（椎體后緣）時針頭偏向頭側，直到針頭到達S1椎體的前中1/3交界處停止，此時穿刺針應平行于S1椎體前緣。注入適量骨水泥后，將針頭退至S2椎體中央，再將骨水泥注入S2椎體中。椎弓根間入路不經過骶孔區及骶髂關節，避免了對骶孔內骶神經及骶髂關節的損傷。但此入路須經過骶管及硬膜外腔，有損傷骶管內骶神經及增加硬膜外腔感染的風險。③后入路包括經長軸入路和經短軸入路兩個入路（圖3），一般用于治療位于骶骨翼的病變[9]。此入路要求患者俯臥位，穿刺針沿骶骨長軸或短軸經骶骨翼后側皮質穿入，穿刺時應避免穿刺針進入骶孔、骶管以及骶髂關節，更應注意不要穿透骶骨前側皮質。

圖3 后入路長軸、短軸入路示意

PVP根據術前X線平片、CT、MRI檢查明確病變部位及累及范圍，以確定入路方式，并選擇穿刺點，確定進針角度及深度。在經皮骶椎成形術時，由于骶椎解剖特殊，所以骶椎椎體穿刺與胸、腰椎穿刺不同。且腹腔臟器和骨盆結構的掩蓋重疊，正位有腹腔氣體干擾，側位被骨盆所遮擋，因此X線平片很難發現骨骼破壞[10]。常規骶椎正側位X線平片方法常無法發現較小的病變，一些較大的病灶也不能判斷病變具體情況，從而對術前評估不佳。MRI以其良好的軟組織對比度顯示病灶靈敏，可發現CT表現正常的骨髓信號的改變，但MRI空間分辨率較差，不易三維重建，顯示病變周圍的解剖結構欠佳。CT既可以顯示骶骨的三維解剖結構，也可發現骶椎不完全骨折的小裂縫，對于其他骶椎病變（如：轉移瘤、淋巴瘤等）可以顯示骨質破壞區及周圍結構情況，特別是在DSA下進行手術時，CT術前評估顯得更加直觀重要。

骶骨橫斷面上兩側髂骨翼呈扇形，對于骶翼的病變采取直接穿刺到病變部位，即后入路途徑；而對于骶骨中心的病變通常需要經外側入路或椎弓根間入路到達病灶。本文僅考慮骶骨中心部位的病變，分析CT模擬外側入路和椎弓根間入路行骶椎椎體成形術相關參數。由于S3以下的椎體較小，模擬外側入路時僅采用螺旋CT測量S1～S3兩側左右進針距離、兩側旁開中心距離、椎弓根左右徑、椎體高度等數據，用以指導外側入路時經皮骶椎成形術治療骶骨病變手術的進針路徑、角度、方向、深度等；模擬椎弓根間入路時采用螺旋CT測量穿刺點至骶椎S1上緣延長線與后背皮膚正中線焦點的距離、進針深度及角度，用以指導經皮骶椎成形術中穿刺點的選擇及穿刺深度及角度的規劃提供基礎影像解剖學數據等。通過CT模擬外側入路及椎弓根間入路分析，為實際手術操作提供重要的解剖學依據，有效減少經皮骶椎成形術中椎弓根、椎體骨皮質被穿破、骨水泥滲漏等并發癥，提高經皮骶椎成形術的臨床療效，對于判斷是否能手術、手術成功率、并發癥發生的可能性可以作大概評估[2-3]。

通過在CT后處理工作站上測量骶椎椎體各個重要參數，并模擬手術路徑，訓練初學者，虛擬的三維骶椎重建圖像有助于增強術者的空間感及角度感，對手術的成功具有一定實踐意義。經皮骶椎成形術時，患者取俯臥位，在DSA機透視下，手術醫師要使穿刺針經皮達到最佳進入位置，最后到達指定病變椎體，對初學者有一定困難。采用多層螺旋CT測量模擬外側入路及椎弓根間入路各類解剖學參數，獲得骶椎椎弓根相關影像解剖學基礎數據，從而指導手術入路。為實際手術操作提供重要的解剖學依據。

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