介入再通術聯合藥物、臭氧灌注治療輸卵管性不孕癥

相龍彬，宮元芳，董秀蓮，楊偉偉，張艷玲，林江麗

輸卵管慢性炎癥所致的粘連、阻塞是導致女性不孕癥的重要原因，約占不孕癥的50%，近年來有增加趨勢。介入性輸卵管再通術（fallopain tube recanalization，FTR）操作簡單、創傷小、費用低、再通率高，被廣泛應用于臨床[1]。據報道，FTR聯合醫用臭氧治療輸卵管性不孕癥可以取得更好的消炎、抗粘連作用[2]。我們近年對369例665條輸卵管近段阻塞或通而不暢不孕癥患者行介入再通術聯合藥物、臭氧灌注治療，經隨訪統計療效滿意，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇經治病例369例，其中輸卵管近段完全阻塞53條，通而不暢612條。男方精液正常，女方內分泌、排卵正常。患者年齡24～35歲，平均27歲。根據子宮輸卵管造影（hystero salpinography，HSG）結果，選擇適應證為單側或雙側輸卵管近段阻塞及輸卵管通而不暢患者行FTR聯合復方藥物、臭氧治療。

1.2 方法

圖1 右輸卵管間質部阻塞左輸卵管峽部阻塞再通過程

手術在德國Siemens ARTIS ZEE平板型C臂數字減影血管造影機（DSA）下進行，手術時間在患者月經干凈后3～5 d，術前排空大小便，術前30 min肌內注射魯米那100 mg。患者取截石位，常規消毒鋪巾，以陰道窺器擴張陰道，暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸前唇固定子宮，探針探清宮腔位置后，用專用子宮輸卵管造影管先做HSG，觀察宮腔大小、形態及輸卵管走行、通暢情況，觀察對比劑腹腔彌散情況。

造影輸卵管不通或通而不暢者，換用美國COOK公司的Mencini雙球囊HSG導管，在DSA監視下將導管插至子宮角輸卵管近端開口處，引入0.018英寸超滑泥鰍導絲經輸卵管開口伸入到峽部遠端、壺腹部，行輸卵管分離、再通，導絲遇到阻力后輕柔抽插數次，不可用力以防輸卵管穿孔。開通術后固定導管頭于輸卵管開口處撤出導絲行選擇性輸卵管造影（selective salpinography，SSG），加壓注射對比劑以增加輸卵管通暢度，觀察通暢情況（暢通、通而不暢、極不暢、阻塞4級），然后經導管注入疏通液（慶大霉素8萬u、地塞米松5 mg、糜蛋白酶4000 u、甲硝唑200 mg溶入生理鹽水10 ml）及 40 μg/ml臭氧 10 ml[3]，撤出導管，術畢。 術后酌情應用抗菌藥物（圖1）。

當月（月經周期）內避免性生活，禁盆浴，8個月沒有懷孕的復查造影、鞏固治療。電話隨訪病例。

2 結果

2.1 再通及受孕情況

665條近段阻塞或通而不暢輸卵管綜合治療后559條（84.1%）基本通暢，完全阻塞疏通率為81.1%（43/53）。隨訪8個月：256例宮內妊娠者中術后8個月共計受孕224例，其中4個月內受孕172例，4～6個月受孕39例，6～8個月受孕13例；隨訪者中輸卵管妊娠12例，其中6個月內發生輸卵管妊娠9例。成功FTR后前4個月受孕率較高，以后逐漸降低，半年后明顯降低。

2.2 并發癥

369例患者中無昏厥，無對比劑中、重度過敏反應，無子宮或輸卵管穿孔。156例加壓推注對比劑、藥物時腹疼較重；5例出現惡心癥狀，術后很快消失。

3 討論

3.1 病因及治療基礎

輸卵管全長8～14 cm，是輸送卵子、促成卵子與精子結合的生育通道，如果堵塞或通而不暢就可能導致不孕或宮外孕。輸卵管病變的主要原因有輸卵管炎癥、盆腔炎、陰道炎、宮頸炎、子宮內膜炎、性病等，各種原因所致的輸卵管炎癥會使輸卵管黏膜遭破壞，發生管腔粘連、形成瘢痕，致使輸卵管堵塞或通而不暢。

目前對于輸卵管性不孕癥的治療方法多種多樣，主要有 SSG、FTR、通水、灌腸、中藥、理療、宮腔鏡、腹腔鏡等[4]。SSG使用低黏度水溶性對比劑，適當加壓推注即可有效分離、充盈輸卵管，對于管腔通暢度及傘端周圍情況一目了然。由于流體藥液對輸卵管粘連局部產生較大壓強，所以分離粘連作用較強，使輸卵管近段的復通機會和程度遠較其他方法作用獨特優越。該方法已成為目前治療輸卵管內腔原因通而不暢的首選治療方法[5]。

3.2 FTR適應證

HSG和SSG的診斷結果是判斷是否FTR的依據。工作中我們將造影結果分為暢通、通而不暢、極不通暢、阻塞4級，并指導臨床治療。我們經驗輸卵管阻塞遠端呈“杵狀”者多不能介入疏通；通而不暢經藥物治療無效者、極不通暢和近段阻塞更為適宜FTR。輸卵管壺腹部、傘部粘連梗阻介入再通、受孕率低，且出于安全考慮不作為FTR的適應證，應以宮、腹腔鏡治療為主要手段[6]。

3.3 DSA引導及醫用臭氧的安全性

DSA可獲得連續、完整、實時的全程動態造影圖像，可回放觀看，可去除骨骼影像遮擋，大大提高了圖像的清晰度和直觀性，大大降低了對醫師及患者的輻射劑量。王亞瑟等[7]統計在SSG和FTR術中，患者卵巢所受輻射劑量一般為0.2～2.57 cGy，而當卵巢所受輻射劑量為200～300 cGy時才會有大約5%患者可能在術后5年內出現卵巢損傷，DSA引導SSG及FTR并不會對卵巢功能造成嚴重傷害。

選擇性輸卵管插管導絲再通后進行復方藥物灌注和臭氧灌注，對輸卵管的炎癥控制、功能恢復具有確切的療效。醫用臭氧用于婦科感染治療已有數年，對于各種陰道炎、宮頸炎、輸卵管炎、子宮內膜炎、盆腔炎具有很好的治療效果[8]。研究證實常規介入性輸卵管再通術中加注30～40 μg/ml臭氧可更好的改善輸卵管炎癥[9]。臭氧低壓推注時的沖擊力也可對輸卵管腔內粘連起到機械性分離作用。低壓循環推注臭氧，不會造成黏膜血管的氣栓，氣栓事件目前尚未見報道。

3.4 并發癥及處理

術前1%利多卡因宮腔內灌注，可以減輕疼痛；呼吸困難者予及時吸氧；術中操作要準確、輕柔；陰道流血一般3～5 d自愈，不必特殊處理，必要時按婦科止血處理；穿孔一般無需特殊處理，按術后處理原則處理即可；復合疏通液中適當應用幾丁唐、玻璃質酸鈉等防粘連藥物，術后配合消炎治療、微波熱療等是提高療效減少異位妊娠的重要手段[10]。

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[10]趙玉峰，孫玉琴，韓曉靜，等.輸卵管介入再通術后受孕時機的研究[J].介入放射學雜志，2012，21： 158-160.