初次全髖關節置換術后早期脫位的手法復位

張舒

全髖關節置換術(Total Hip Arthroplasty，THA)后關節脫位是常見的并發癥，關節脫位使患者住院時間延長，康復治療復雜化，嚴重影響手術的效果。初次THA術后脫位發生率一般在2%～3%，全髖關節翻修術后脫位的發生率高達10%［1］。自2009年1月至2011年10月，筆者經治全髖關節置換術后早期脫位患者9例，其中8例經手法復位制動后髖關節功能恢復良好獲得滿意療效，1例手法復位后反復脫位，行翻修手術，療效滿意，報告如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料

9例中，男3例，女6例，年齡58～87歲，平均年齡73歲。其中先天性髖臼發育不良2例、股骨頸骨折5例、髖關節骨性關節炎1例、股骨頭壞死1例。術后72小時之內脫位4例，72小時至2周之內脫位5例。所有手術均采用外側入路，其中混合型假體(髖臼非骨水泥型，股骨骨水泥型)2例，非骨水泥型假體7例，全部患者股骨頭假體直徑均為28 mm。9例患者均隨訪，截至末次隨訪時，平均隨訪時間15個月(7～26個月)。

對脫位患者的髖關節術后X線片進行測量，了解髖臼假體外展角和前傾角、股骨假體前傾角及重要距離。重要距離包括測量雙下肢長度差異，來判斷雙側髖軟組織的均衡情況。根據Dorr等［2］X線片分類，本組脫位5例為Ⅰ型，3例為Ⅱ型，1例為Ⅲ型，全部脫位均為前脫位。

1.2 脫位原因

4例是由于術后搬動不慎所致;1例由于假體位置不正確;2例由于術前合并腦血管病后遺癥，下肢肌無力;2例患者患肢短縮約8 mm，分別于術后第8天及第10天坐馬桶屈髖外旋時脫位。

1.3 脫位治療方法

9位患者脫位后首先均試行床旁手法復位，5例手法復位成功，活動髖關節穩定，復位后均復查床旁雙髖正位片，脫位關節已良好復位，4例患者行床旁手法復位困難，疼痛明顯，故選擇進入手術室內行麻醉下手法復位，獲得成功，復位后均下肢皮牽引或丁字鞋于患肢外展中立位制動4周。采用這種方法治療后有3例患者于住院期間再發脫位，2例再次行手法復位及髖人字石膏固定6周未再脫位，1例患者髖臼假體外展超過60°，行髖人字石膏固定后，仍髖關節活動不穩定，反復出現髖關節前脫位，故選擇再手術切開復位，術中重新調整髖臼方向。

圖1 全髖關節置換術后脫位和脫位后手法復位X光片

1.4 預后

本組患者中的8例采用閉合復位牽引或丁字鞋制動4周，其中有2例制動期間再次脫位，復位后改為髖人字石膏固定6周，出院后至末次隨訪期間(9～13月)未再發生脫位，1例手術患者隨訪12個月，未出現再脫位。末次隨訪時Harris評分平均為94.3分(83分～100分)。

2 討論

THA術后脫位的危險因素包括手術經驗、手術入路、假體設計及假體位置、患者體位不當、康復計劃的要求及患者遵守情況等［3-4］。Dorr等［2］根據 X 線光片檢查結果，將髖關節脫位原因分為四個類型，Ⅰ型:體位性脫位，其假體位置正確，軟組織平衡，脫位主要是由于不恰當的患肢活動引起;Ⅱ型:軟組織失平衡性脫位，包括大轉子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨頸截骨過多等情況;Ⅲ型:假體位置不良性脫位，包括臼杯和股骨柄假體位置和方向的放置錯誤，髖臼杯的前傾角和外展角應放在安全范圍內，前傾角5°～25°，外展角30°～50°;Ⅳ型:假體位置不良性脫位與軟組織失平衡性脫位同時存在。

研究發現，人工髖關節脫位好發于關節置換術的早期，發生于術后3個月以后的遲發性脫位較少［5］，本組9例患者脫位均發生在術后兩周之內。術后搬動不當容易引起術后早期脫位，尤其是麻醉未完全恢復，把患者從手術床轉移到病床時，患者肌肉松弛，疼痛保護機制差，搬動過程中患肢過度外旋內收，致使關節脫位，本組有3例脫位是在將患者從手術床轉移到平車過程中發生的。另外，如果患者有假體位置不正確、下肢短縮、先天性外展肌無力等因素存在，術后搬動不慎，更容易引起脫位。術后72小時至2周之內患者可進行一定的屈曲內外旋運動，如果有假體位置不正確、下肢短縮、先天性外展肌無力等致關節脫位的因素存在，尤其是臼和柄的角度不正確，稍有不慎即可引起關節脫位［6］，此階段有1例患者為假體位置不良所致脫位，2例因患髖肌力不佳而脫位，2例因患肢短縮屈髖外旋時脫位。術后2周以后，患者出院進行康復訓練，髖關節活動范圍增加，如果患者假體位置不良或長期外展肌無力而致髖臼假體松動，關節也極易脫位。

筆者認為，對絕大多數脫位尤其是早中期的脫位，只要人工髖關節假體位置無明顯異常，都可行手法復位后下肢皮牽引或丁字鞋于患肢外展中立位制動4周。如果制動期間再次發生脫位的，手法復位后行髖人字石膏或髖關節支具制動6周，之后在醫生指導下進行功能鍛煉。本組8例脫位患者，經閉合手法復位，支具或髖人字石膏固定治愈。如果髖人字石膏或髖關節支具制動制動期間仍有反復脫位的，提示髖關節活動不穩定，可能存在假體位置不良，如果X光片證實，則應行翻修治療術，術后穿丁字鞋于患肢外展中立位制動4周，而髖臼假體的位置被認為是術后關節穩定性的最關鍵因素。研究認為髖臼的安全位置為前傾(15±10)°和外展(40±10)°，Lewinnek等［7］的資料中表明在安全角度范圍內發生的不穩定率為1.5%，而髖臼角度超出這一范圍，則有平均6%的不穩定率。本組有1例臼杯外展過大超過60°，經閉合手法復位髖人字石膏固定后反復脫位，最終只能行髖關節翻修術，經翻修手術糾正髖臼外展角后治愈。

雖然THA術后早期脫位多數可通過手法復位后制動獲得良好療效，但更重要的還在于預防，除選用合適的假體和手術入路、假體位置的放置等之外，還應注意圍手術期尤其是術后的護理及康復鍛煉，因此術前及術后應明確向病人及其家屬講明全髖關節置換術后的注意事項、鍛煉方法及預防假體脫位的相關措施，并及時復診和隨訪，這些都是預防全髖關節置換術后脫位不可或缺的因素［8］。

［1］呂厚山.現代人工關節外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:613.

［2］Dorr LD，Wan Z.Cause of and treatment protocol for instability of total hip replacement［J］.Clin Orthop，1998，355(10):144-151.

［3］張學軍，王宸.全髖置換術后下肢不等長影響因素的研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(4):308-310.

［4］翟吉良，翁習生.初次人工全髖關節置換術后早期脫位原因分析及防治方法［J］.實用骨科雜志，2010，16(10):728-730.

［5］Phillips CB，Barrett JA，Losina E，et al.Incidence rates of dislocation，pulmonary embolish，and deep infection during the first six months afterselective total hip replacement［J］.JBone Joint Surg(Am)，2003，85(1):20.

［6］趙秀祥，于建華，卜延民，等.初次全髖關節置換術后脫位的原因分析及治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(9):816-817.

［7］Lewinnek CE，Lewis JL，Tarr R，et al.Dislocation after tatal hiparthroplasty［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1978，60(3):217.

［8］海洋，仝昭方，唐洪濤，等.全髖關節置換術后假體脫位的相關因素及對策［J］.中國中醫骨傷科雜志，2012，20(9):45-46.