大承氣湯聯(lián)合芒硝外敷治療腸梗阻臨床體會

胡愛家 肖衛(wèi)平 詹小穎 林麗

腸梗阻是指各種原因引起的腸內容物通過障礙的一種外科常見急腹癥，為探討腸梗阻內科保守治療的療效，本研究運用中西醫(yī)結合的方法，給予常規(guī)禁食水、胃腸減壓及補液支持等治療，結合中藥灌腸、外敷，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

表1 兩組患者年齡、性別比較

1.2 診斷標準 （1）腹痛：陣發(fā)性腹痛。（2）嘔吐：高位梗阻嘔吐較頻繁，低位梗阻嘔吐次數(shù)較少，嘔吐物帶有糞臭。（3）腹脹：低位梗阻全腹膨脹，常伴腸型，高位梗阻腹脹不明顯。（4）排氣與排便停止。（5）體征：膨脹的腸管有壓痛、反跳痛；腸鳴音微弱或消失或氣過水聲。（6）X線診斷腸梗阻有重要價值；可行CT等輔助檢查。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療（禁食水、胃腸減壓及補液支持等），同時給予大承氣湯保留灌腸（生大黃20 g后下，枳實20 g，厚樸20 g加水500 mL煎成200 mL，芒硝15 g溶入，調勻后每天灌腸2次，每次100 mL）；治療組在對照組治療的基礎上加用芒硝250～500 g碾末裝棉布袋后外敷于腹部，當芒硝完全吸水變硬后更換，持續(xù)外敷12 h左右均無明顯浸濕變硬后停用。

1.4 中轉手術 內科治療1～2 d，癥狀無好轉，甚至病情加重，出現(xiàn)以下情況，則需外科手術治療：（1）梗阻并出現(xiàn)腹膜炎癥狀；（2）腹痛持續(xù)，伴腰背部放射痛，體檢出現(xiàn)強迫體位或觸及壓痛性包塊，腹腔穿刺出血性液體，B超示腹腔滲出液增多者；（3）腹痛癥狀，體溫達38℃以上，心率100次／min以上，白細胞

1.1 一般資料 選擇2009年7月-2012年4月128例腸梗阻住院患者，所有病例均符合腸梗阻診斷標準[1]，隨機分為兩組，治療組82例中男40例，女42例，年齡17～75歲，平均53.3歲；對照組46例中男20例，女26例，年齡21～75歲，平均54.1歲。明確排外絞搾性腸梗阻，其中粘連性腸梗阻86例，麻痹性腸梗阻42例。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性，見表1。高達11×109／L以上，梗阻伴有休克，休克糾正或好轉后手術。

1.5 觀察指標 觀察比較兩組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣/排便時間及腹痛腹脹緩解時間及住院時間。

1.6 統(tǒng)計學方法 計量資料采用(±s)表示，兩組計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與對照組比較，治療組腸鳴音恢復時間、肛門排氣/排便時間及腹痛腹脹緩解時間均明顯縮短（P<0.05），但平均住院時間（治療組8.4 d，對照組11 d）兩組無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

治療組有2例、對照組有1例因保守治療48 h病情仍進行性加重轉外科手術治療。

3 討論

腸梗阻是臨床一種常見急腹癥，臨床主要表現(xiàn)為腹部疼痛、嘔吐、腹脹不排氣、無大便等，即“痛、嘔、脹、閉”。中醫(yī)認為腸梗阻屬“關格、腹脹、腹痛”等范疇，生理上“六腑以通為用”，病理上為不通則痛［2］，治療上，西醫(yī)單純應用西藥治療恢復腸動力的作用遠不如中藥安全和持久，中醫(yī)根據(jù)“通則不痛”，用通里攻下之法治療，大承氣湯是治療陽明腑實、熱結胃腸的代表方，由厚樸、枳實、生大黃、芒硝四藥組成，方中生大黃為主藥，取其通里攻下，推陳出新的作用。現(xiàn)代藥理研究認為，大黃含有大黃酚、大黃素，可增加腸蠕動，抑制腸內水分吸收，還有較強的抗菌作用；芒硝含有硫酸鈉，內服后其硫酸離子不易被腸粘膜吸收，存留腸內成為高滲溶液，使腸內水分增加，引起機械刺激，促進腸蠕動；厚樸含有厚樸堿，動物實驗提示可使胃腸肌收縮活動受到抑制；枳實含揮發(fā)油并含黃酮甙，使胃腸運動收縮節(jié)律增強[3]。既往研究還表明，大承氣湯有增加腹腔內臟血流量、增強清除氧自由基、減少內毒素池及抑制內毒素誘生某些細胞因子的作用，有助于炎癥的消退，反過來能有效恢復腸蠕動，消除腸腔毒物淤積，減少內毒素吸收，形成良性循環(huán)[4]。宋秀琴等[5]發(fā)現(xiàn)大承氣湯具有抗菌消炎、活血止痛的作用，可有效保護胃腸功能，促進胃腸蠕動，減輕腸源性內毒素血癥，保持腸道菌群平衡，減輕胃腸粘膜水腫，緩解腸道缺血狀態(tài)，防治細菌移位；促進腸內細菌和毒素的排泄；阻斷腸源性內毒素血癥及全身炎癥反應綜合征的放大效應。吳咸中等[6]發(fā)現(xiàn)大承氣湯能直接增強腸管平滑肌細胞的電興奮性，增加血胃泌素、胃動素水平，促進腸道收縮運動。張書荷等[7]研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯聯(lián)合西藥的四聯(lián)療法能改善麻痹性腸梗阻患者的腸道功能，提高患者的免疫能力，預防和治療MODS，改善病情。

芒硝主要含硫酸鈉，常夾雜硫酸鈣、硫酸鎂等，以硫酸根離子形式存在，為高滲狀態(tài)。芒硝內服具有潤燥軟堅、瀉熱通便功效，外用可清熱祛濕、破血行血、散結消腫、療瘡等作用，現(xiàn)代藥理研究表明芒硝具有止痛消炎、減輕滲出、改善微循環(huán)、增強腸蠕動、防止腸麻痹、降低胰膽管壓力的作用；對網狀內皮系統(tǒng)有明顯刺激作用，使其增生現(xiàn)象與吞噬能力增強，加強抗炎作用；通過刺激迷走神經反射使局部血液供應豐富，網狀內皮系統(tǒng)吞噬能力增強，加快淋巴細胞生成[8]，從而提高機體抗病能力。芒硝外敷具有消炎止痛，減輕滲出的作用，它除可以吸收一部分空氣中的水分外，還可借滲透壓的作用攝取腹腔內的滲出液，促使炎性反應局限和滲液的吸收，芒硝敷于腹部后即漸漸凝成結晶硬塊。

本研究表明，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上，聯(lián)合大承氣湯灌腸及芒硝外敷輔助治療腸梗阻，可發(fā)揮中藥清熱解毒、清腑攻下、活血化瘀的優(yōu)勢，可增加腸鳴音次數(shù)及提前肛門排氣排便時間，縮短患者腹痛腹脹時間，明顯提高臨床療效，能使多數(shù)腸梗阻患者在非手術治療的情況下得以緩解，既減輕了手術給患者帶來的痛苦，更可避免因粘連性腸梗阻患者再次手術帶來的更大機會的腹腔粘連。而且中藥價廉易得，外敷及灌腸給藥方便，效果顯著，值得臨床推廣應用。但是，在應用中西醫(yī)聯(lián)合治療后，謹記48 h內仍不能緩解者，應采取積極的手術治療。

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[2]李乾構,周文學,單兆偉.實用中醫(yī)消化病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:824.

[3]張宇，何清源，蔣敦厚，等.復方大承氣湯治療腹部術后早期炎性腸梗阻分析[J].陜西中醫(yī)，2007,28（1）：53-54.

[4]姜長貴.大承氣湯治療急性胰腺炎32例[J].中國危重病急救醫(yī)學，2010，22（4）：249.

[5]宋秀琴，時兢，謝衛(wèi)星，等.大黃對危重病患者胃腸功能障礙的治療作用[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2003,10（5）:289.

[6]吳咸中，崔乃強，何清宇，等.通里攻下法在腹部外科疾病中的應用與基礎研究[J].醫(yī)學研究通訊，2004,33（2）：25-26.

[7]張書荷，李志軍.麻痹性腸梗阻的中西醫(yī)結合四聯(lián)療法[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2009，11（6）:367-368.

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