護理干預對斷指再植存活及功能恢復的相關性研究

宋艷麗 郭俐宏 陳德森

（1.湖北醫藥學院附屬太和醫院，湖北 十堰442000；2.湖北醫藥學院機能實驗室）

斷指再植是指將完全或不完全離斷的指體在光學放大鏡的助視下，重新接回原位，恢復血液循環，使之成活并恢復一定功能的高、精、細手術。斷指再植術在我國創傷領域日臻完善，成為挽救離斷手指、恢復手指功能的有效措施。斷指再植通常采用近端的動脈及斷指的靜脈吻合。斷指再植術后血管危象是斷指再植存活及功能恢復的最大障礙，一般發生于術后1～3d，據報道[1]，總發生率為24%，救治存活率63%，因此，術后的綜合治療和精心的護理以及恰當的功能鍛煉是避免斷指再植術后并發血管危象，最大限度地恢復指體功能，適應工作、生活和美觀的要求的關鍵。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2007年3月～2012年3月斷指再植術后患者22例36指（完全離斷19指，不完全離斷17指）。其中男性17例24指，女性5例12指；年齡8～67歲；致傷原因：機器擠壓砸傷9指，電鋸、電刨傷5指，旋轉撕脫傷5指，爆炸傷、機器絞傷，各種銳器砍傷17指；傷后就診時間0.5～19h。

1.2 方法

1.2.1 斷指再植術后血管危象的觀察 通過對斷指再植術后血管危象的觀察和護理，確定血管危象多疼痛、吸煙、有效循環血量不足、低溫、心理應激反應、凝血機制等因素的影響。制訂血液循環自制評分標準[2]，將再植指顏色、溫度、毛細血管反應、指腹張力按8分法進行評分（4分正常，低于4分且分值越低則發生靜脈危象的可能性越大，高于4分且分值越高則發生動脈危象的越大）建立血液循環觀察單（表1），對再植指血液循環進行動態觀察，制訂合理的護理方法和程序。

表1 再植指血液循環觀察評分

1.2.2 再植指功能康復評估 根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準[3]對病人再植指功能進行評價，分4級；80～100分為優；60～79分為良；40～59分為差，小于40分為劣。

1.2.3 平板DsA的記錄方法 采用飛利浦Allum xperFD20平板DsA系統觀察再植指體血管輪廓、吻合口形態、血液動力學改變、有無血管痙攣或血栓及側支循環建立情況，根據造影結果確定進一步的處理方案，避免斷指再植術后并發血管危象。常規股動脈穿刺，將多功能導管在導絲引導下選擇性置入斷指再植指所在側肱動脈后注入對比劑，行再植指正、側和斜位攝影。造影模式選擇四肢模式（peripheral-hands），延遲時間為3s，對比劑碘克沙醇（320mgI／ml），注射流率為2.5～3.0ml／s。造影過程中動態觀察再植指動脈是否顯示，血液動力學有否改變，血管輪廓是否光整，血管是否狹窄甚至中斷，側支循環是否豐富等。根據造影結果指導臨床判斷和治療，對于血流通暢者，提示斷指早期存活；對于血流緩慢、血管痙攣者，提示輕度血管危象，建議行保守處理（保溫、擴血管、抗炎等）；對于吻合口毛糙、血管（或血流）中斷者，考慮重度血管危象，建議行手術探查處理。

1.3 結果

1.3.1 再植指血液循環觀察情況 正常4分14例28指全部存活。低于4分為發生靜脈危象2例3指，高于4分為發生動脈危象3例5指，除1例1指再植失敗（傷后就診時間19h，血管危象且完全離斷指保存不當），其它經保守治療最終存活。

1.3.2 平板DsA的記錄結果 吻合血管血流通暢14例28指血管數103條行斷指再植吻合術后全部存活，吻合血管中斷5例8指血管數39探查并吻合動脈除（1例1指4條血管截指）外均存活。吻合動脈痙攣變細3例8指23血管保守治療存活。

1.3.3 患者術后再植指功能評價 術后通過護理干預顯示，優16指 、良15指、差4指、劣1指，證實再植非常成功，說明及時的護理干預對斷指再植功能有明顯的相關性。

1.3.4 功能回訪 我們通過術后6個月功能回訪斷指再植術后功能恢復情況發現，22例36斷指再植術后有21例35指存活，存活率達92%。無知覺7指，有知覺29指，其中可以活動6指，功能恢復痊愈23指，痊愈率達64%。

2 護理干預

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 急診手術病人入院后，盡快做好補液、皮試、備皮、配血等，盡量縮短術前準備時間，同時準備好病房單位，調節室溫在20～25℃，備好海綿床、烤燈、體溫計等。

2.1.2 離斷指的保護及轉送 不完全離斷的手指，應用無菌紗布或清潔的紗布行簡單包扎；完全離斷的手指，離斷的遠端放置于4℃的干燥環境中，可用無菌敷料或清潔毛巾包裹，然后用塑料袋包裝，周圍放置冰塊，注意不可將冰塊與斷指直接接觸，以防冰塊溶化，冰水將斷指泡腫。

2.2 術后護理

2.2.1 要求患者術后在安靜、舒適、空氣新鮮的病室，室內嚴禁吸煙，避免寒冷刺激。保持室溫在23～25℃，過低易致血管痙攣，過高易使患者多汗、煩躁等。局部用40～60W烤燈照射，距離30～40cm為宜，一般持續照射7～10d。合理應用高壓氧。在高壓氧的條件下，周圍小血管均處于痙攣狀態，所以增加了周圍循環阻力，在單位時間內組織灌注量減少；當患者處于高壓氧條件下周圍循環改善明顯，一旦減壓出艙時，經常會出現反跳現象，因周圍血管痙攣尚未完全解除，從而加重了組織缺血缺氧的嚴重程度，常因疼痛而引起血管痙攣，并且在護送患者去做高壓氧的過程中，頻繁地搬動患者，對患者來說是一種不良刺激。

2.2.2 心理護理 患者術后易產生煩悶和焦慮情緒，護士應多與其溝通交流，做好健康教育，減少心理刺激。可遵醫囑給鎮靜止痛劑減輕疼痛，使患者情緒穩定，保持安靜。預防感染，指端放血時注意無菌操作，放血前用酒精棉球消毒，手下放無菌盤。用無菌針頭放血，并及時擦凈傷口周圍血跡，用無菌紗布覆蓋，不包扎，以便觀察血運。保持敷料干燥、清潔，浸濕后及時更換，預防感染。

2.2.3 大小便護理 有1例患者大便后致靜脈危象發生，因大便時用力可使血管痙攣。為防止便秘可定時順時針按摩腹部，促進腸蠕動，幫助排便。保持小便通暢，避免尿潴留發生。

2.2.4 血管危象護理 （1）當有動脈危象表現時，排除低溫、疼痛、心情緊張、吸煙或被動吸煙等原因，患肢安放于略低于心臟位置，避免大幅度活動，以增加血液供應；（2）檢查敷料是否適宜，調整過緊的外固定，拆除過緊的縫線，以免影響靜脈血液回流，可在再植指指腹處切開數處小切口放血以促進血液循環；（3）手指離斷病人因手術時間長，容易引起生命體征的改變，而血壓下降、血管痙攣、血流變慢，吻合血管容易發生栓塞，致手術失敗；因此，必須保證足夠的血容量，維持出入量平衡；（4）觀察到血管危象時，立即報告醫生，給予無菌換藥，并肌肉注射罌粟堿30mg，30min后可重復給藥1次，必要時加用尿激酶溶栓治療，如血管危象仍無改善，應立即行探查手術。

2.2.5 疼痛的護理干預 對于疼痛性質明顯、原因清楚的手術后疼痛，應采取預防性用藥、定時用藥，而不是待到疼痛難以忍受時再給藥[4]。Caffery[5]認為，妨礙有效止痛的主要問題不僅是護士對麻醉藥藥理作用知識的缺乏，還有對人的生命質量及護理工作性質本身認識上的不足。

2.2.6 功能鍛煉 指導術后1～2周再植肢體穩定后，開始患指的內收和外展活動，術后2～4周以理療為主，利用超短波治療，促進再植肢體深部血管擴張，改善血液循環，促進滲出液吸收，加速水腫消退。3周后開始訓練患指的對掌對指運動，術后4周離斷神經纖維開始越過創面以每天1mm速度向遠端神經鞘膜生長，因此，術后5～8周便開始傷肢感覺功能康復訓練。主要包括三方面訓練：（1）觸覺訓練；（2）溫度覺訓練；（3）復合覺訓練：在觸覺、溫度覺有所恢復之后便進行綜合性訓練。斷指存活后護士根據不同階段指導患者進行功能訓練，功能鍛煉和被動運動時注意用力要循序漸進，由輕到重，由小到大，切忌突發性用力，給患肢造成新的損傷，也給患者帶來痛苦。根據骨折愈合情況去除內固定，逐漸訓練患指的伸、屈、抓、握、捏等功能。在感覺未恢復前，避免再植指體被凍傷、燙傷和碰傷。運用指腹按摩法，此法可促進供血速度，對緩解動靜脈危象行之有效。在按摩過程中用力要均勻，如果用力過大，則造成斷指遠的軟組織損傷、組織水腫，影響斷指存活。應盡早進行康復治療，最大限度地恢復斷指功能。術后5～8周傷口基本愈合，主要行關節活動度練習，防止關節僵硬及肌腱粘連，訓練時因傷肢感覺喪失，要求以視覺來彌補，即在訓練過程中凝視傷肢以便順利完成動作。術后9～16周X光檢查骨痂生長良好，離斷的再植指肌肉、血管神經斷面層已愈合，足以保證抗阻力運動，逐漸加強被動關節活動度練習，同時進行電刺激，減少肌肉的萎縮程度，鼓勵并指導患者進行傷肢各關節的主動訓練。通過系統功能鍛煉后，關節活動會得到明顯改善，感覺恢復良好，但對于個別由于感染或其他原因所致的療效較差的病例，還可以進行二期手術改善功能，如肌腱粘連松解、植皮等功能修復手術。

3 討論

造成斷指再植失敗的主要原因系再植術后患指發生血管危象，因此，術后動態觀察血液循環，及時發現和處理血管危象尤為重要。在護理過程中，我們通過觀察血液循環的8個分值量化評分指標，觀察比較直觀清楚，記錄簡單，為血管危象的觀察和處理提供了間接的依據，保證斷指再植拇指的存活率。斷指再植的成功與否，除了需要精湛的手術技巧與綜合治療外，手術期護理也是至關重要的。斷指再植的目的，不單純是手術存活，更重要的是恢復其手指功能，因此，我們在做好手術前后護理的同時，注重病人的康復護理，注重指導患者的手指功能訓練，針對不同的文化程度進行現場示范、口頭講解、讓病人閱讀宣傳卡片，使病人逐漸領會及掌握訓練方法，最大程度地恢復再植手指的功能，提高病人的生活質量。

參 考 文 獻

[1]方光榮，潘達德，程國良，等.斷指再植血管危象100例分析及處理[J].中華顯微外科雜志，1987，10（2）：193.

[2]李良云，范曉偉，密其芳.斷指再植術后血管危象的護理[J].華北煤炭醫學院學報，2006，8（2）：243.

[3]潘達德.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[4]聶娟.手術病人術后疼痛的護理進展[J].護士進修雜志，1996，11（1）：6.

[5]Caffery M.Nurses.knowledge of opioidanalgesicdrugs and psychologicdependence[J].Cancer Nursing，1990，13（1）：21.