三分支覆膜支架行改良主動脈弓重建治療Stanford A型主動脈夾層的圍手術期護理

江濤

（瀘州醫學院附屬醫院手術室，四川 瀘州646000）

Stanford A型主動脈夾層（Stanford type A aortic dissection）是心血管外科極其兇險的疾病，未經特殊治療與護理，約80%的患者在2周內死亡，且本病預后極差，及早手術能有效降低病死率[1-2]。傳統的手術方式創傷大、死亡率高，采用在深低溫停循環下行三分支型主動脈弓腔內覆膜支架重建主動脈弓治療Stanford A型主動脈夾層，只需將支架的3個分支支架置于對應的頭臂動脈腔內，釋放支架主干及3個分支支架即完成了主動脈弓重建，無需吻合三支頭臂動脈和胸降主動脈，僅需要主動脈弓近端吻合，因而技術上相對操作簡單，簡化了主動脈弓部操作，減少手術時間和體外循環時間。盡管如此，三分支支架植入術創傷大、失血多、術后病情重且變化快[3]，如未及時給予有效監測、治療和護理，隨時可能因發生嚴重并發癥而導致死亡。因此，對圍手術期護理提出更高的要求。2010年7月～2013年2月，我院心臟外科共收治11例Stanford A型主動脈夾層行三分支支架植入術的患者，術后恢復良好。現將相關圍手術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年7月～2013年2月，我院心臟外科收治的11例Stanford A型主動脈夾層患者。男性7例，女性4例，年齡36～65歲，發病距手術時間3d～3個月。8例以突發胸背部疼痛，3例頸部疼痛伴頭暈，均合并高血壓。全組經64排CT血管造影（CTA）診斷為A型主動脈夾層，急性8例、慢性3例，夾層均波及升主動脈、弓部及降主動脈。心臟超聲示中等量心包積液2例，主動脈瓣中、重度關閉不全3例。

1.2 手術方法及隨訪 在全麻下，上下肢動脈測壓，肝素化，股或腋動脈插管，正中開胸。游離無名動脈，插腔房管、左心引流管，轉流降溫，鼻溫28℃，阻升主動脈，切開主動脈，左右冠脈直接灌注冷晶血停跳液，清除夾層血栓及內膜片，探查主動脈瓣及竇部，近端用“三明治法”加固，bentall’s手術3例，升主動脈置換8例。鼻溫最低溫度18.5～21.7℃，停循環，開主動脈阻斷鉗，于距右無名動脈2cm處部分切開升主動脈，探查主動脈弓降部及三支頭臂血管，根據術前CTA測量及術中探查，選擇合適三分支主動脈弓覆膜支架。將支架血管順血管曲度置入弓降部及三支頭臂血管真腔，依次釋放弓降部支架血管，左鎖骨下、左頸總及無名動脈支架血管，置入滿意后，用40℃溫鹽水噴淋支架血管，以使其充分膨脹貼壁。無名動脈行選擇性腦灌注，流量5～10ml／（kg·min）。支架血管近端可做適當修整，行弓部近端主動脈、近端支架血管與升主動脈人工血管吻合，主動脈及左心排氣后開放主動脈，心臟均自動復跳。用自體升主動脈與右心房建立內引流，停機，魚精蛋白中和肝素，常規關胸，返ICU，按心血管術后常規處理（表1）。

表1 病例各項手術指標

1.3 結果 術后3個月、6個月復查CTA。術后64排CTA示支架血管位置滿意，支架完全打開，無扭曲，無內漏。分支血管血流通暢，無狹窄或阻塞。術后3個月隨訪時，10例中有8例假腔血栓形成而閉塞，6個月隨訪時，8例病人假腔全部血栓閉塞。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 緩解疼痛 主動脈夾層最常見且最主要的癥狀為持續性胸背部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣銳痛，多數由主動脈壁內膜撕裂所引起。劇烈疼痛使患者血壓增高，血壓增高又會加重病情。如果疼痛持續加重，則說明主動脈夾層分離繼續擴展；疼痛突然加重，提示動脈夾層有破裂趨勢。因此，迅速有效的止痛是處理的關鍵所在。根據患者疼痛程度，選擇不同的鎮痛方式，可根據醫囑口服或者肌內注射或者持續靜脈泵入不同劑量的止痛劑。同時，患者必須制動、絕對臥床休息，避免用力翻身，注意止咳以及保持大便通暢。疼痛突然加重時立即通知醫生。對于大量使用鎮痛劑者，應密切觀察患者呼吸、血壓、瞳孔、意識、臉色等的變化，以防發生藥物中毒。

2.1.2 嚴格控制血壓 長期高血壓是其主要病因[4]。本組患者中8例有嚴重高血壓病史。迅速有效的降壓處理，是挽救患者生命和手術治療的首要措施。術前應用血管擴張劑（硝酸甘油或者硝普鈉持續靜脈泵入），將血壓控制在合適的水平，維持足夠的尿量。因為夾層血腫壓迫可造成一側肢體血壓降低，形成四肢血壓不對稱，應以健側肢體的血壓為準，同時注意觀察患者呼吸、心率、意識的變化。

2.2 術中護理

2.2.1 患者取平臥位，胸背部墊高，枕下和臀部墊軟膠墊，因為手術時間長，術中存在深低溫過程，要密切注意足跟和骨骼隆起的部位，預防褥瘡發生。雙橈動脈、足背動脈、頸內靜脈穿刺置測壓裝置，留置導尿管，以監測動脈、靜脈壓力，記尿量，須注意保持各管道通暢。

2.2.2 做好血壓、中心靜脈壓和尿量記錄。血壓、中心靜脈壓以及尿量是管理體液平衡的重要指標，組織灌注正常時，成人可有充足的尿量，且血壓滿意，中心靜脈壓在適宜的范圍。護理人員要時刻注意尿液的滴速和中心靜脈壓、血壓的變化，隨時做好記錄，為輸液、輸血及用藥甚或手術提供科學依據。本組病例中1例完成支架置入手術后觀察到，雙下肢血壓低，小于20mmHg，考慮為夾層內膜碎片活瓣形成阻塞血流，緊急行主動脈-股動脈轉流，術后下肢血壓迅速恢復。此患者術后康復出院。

2.3 術后護理

2.3.1 持續血流動力學監測注意雙側肢體血壓差異 主動脈夾層患者發病前大多伴有高血壓，術后極易出現血壓增高而引起相關并發癥。本組持續血流動力學監測并采用硝酸甘油或硝普鈉持續靜脈泵入，根據術前血壓水平，將收縮壓控制在100～140mmHg。使用降壓藥過程中，嚴密監測患者的血壓、心率和尿量，根據上述指標調節硝酸甘油或硝普鈉泵入速度。對因不耐受氣管插管而躁動所致血壓高的患者，除用藥物控制血壓外，給予必要的心理護理和溝通，若不能顯效則予以鎮靜處理。對因手術切口疼痛引起躁動并血壓升高的患者，遵醫囑給予曲馬多100mg肌注或持續靜脈泵入芬太尼。其中要密切注意兩個方面情況：一是防止血壓波動，更換藥物動作要求迅速，鎮靜、鎮痛要及時；二是要注意雙側肢體血壓差異，如果雙側肢體血壓差別大，要及時通知醫生，注意是否存在支架相關并發癥或者發生其他意外情況。

2.3.2 呼吸道管理 主動脈夾層患者往往合并不同程度的肺部并發癥，如胸腔積液、積血等。同時，因術中體外循環激活補體，誘導白細胞、血小板等在肺內蓄積，以及肺臟的缺血再灌注損傷等，易造成肺水腫及肺功能不全，加之手術創傷、大量輸血或血液回收及停循環等原因，導致患者術后出現不同程度的呼吸功能障礙。術后早期應加強呼吸道管理，適當延長呼吸機輔助時間，根據血氣分析結果調整呼吸機參數，必要時予以適當的過度通氣，預防二氧化碳蓄積引起酸中毒。拔管后均遵醫囑予可比特及普米克令舒霧化吸入，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰。術后前兩天常規給予甲基強的松龍靜脈注射。

2.3.3 密切監測腎功能 Stanford A型主動脈夾層患者，若術前即存在心力衰竭或夾層累及腎動脈可影響腎灌注，術中體外循環產生的腎臟缺血再灌注損傷等都可導致腎功能損害。護理要注意以下幾點：（1）監測小便的量和小便的顏色，維持小便量在1ml（kg·h）以上。如果小便量不足，及時按醫囑使用利尿劑；（2）監測腎功能，動態監測肌酐和尿素氮。根據急性腎損傷的診斷標準：肌酐升高絕對值≥26.4mmol／L；或血肌酐較基礎值升高≥50%；或尿量減少（尿量＜0.5ml／（kg·h），時間超過6h）。一旦發生急性腎損傷，應立即準備對癥處理措施，若處理后無改善，則積極配合醫生準備行CRRT治療。

2.3.4 心包、縱膈引流管的護理 術前假腔內血塊形成，消耗大量凝血因子。手術中分離面大，血管吻合口較多，加之體外循環轉流時間長、凝血因子破壞嚴重，術后容易發生彌漫性滲血或出血[5]。因此，加強引流管的管理至關重要。術后應密切觀察引流液的顏色、量和性質，根據情況，復查ACT，若大于150s，應遵醫囑追加魚精蛋白，以中和體內過量的肝素，必要時輸注凝血因子、血小板、冷沉淀等。當引流量持續增多、血壓持續下降、心率明顯加快且藥物控制不佳時，應立即通知醫生做好開胸止血準備。

2.3.5 密切觀察意識狀態 術前若病變累及供應腦或脊髓的動脈，或因休克減少血液灌注，或壓迫神經，可產生一系列神經癥狀，注意神志變化、眼球活動及肢體肌張力等情況。術后由于三分支支架置入手術中需要深低溫停循環，僅僅維持低流量腦灌注，患者術后易出現腦水腫、顱內出血、血栓、氣栓等神經系統功能損害[6]。故術后應密切觀察患者意識狀態及蘇醒情況。本組死亡的1例患者，術后一直呈深昏迷狀態，術后14h突然出現呼吸心跳驟停，經搶救無效而死亡。死亡原因考慮與術中神經系統損傷有關。

3 討論

Stanford A型主動脈夾層是一種病情變化迅速、處理棘手、病死率極高的疾病。護理人員應對本病的臨床表現、病理生理改變及其并發癥有充分認識，準確判斷病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，對改善患者預后具有重要意義。盡管三分支支架置入行改良主動脈弓重建方法手術時間相對較短，但由于此類手術開展時間短，缺乏相應的護理經驗，要求護理人員除了全面了解主動脈夾層相關護理知識，充分掌握本病的特殊性的同時，圍手術期應嚴密觀察病情，發現病情變化及時匯報醫生，并協助醫生及時發現問題做出初步判斷，采取有效的護理措施，預防并發癥的發生。一旦發生并發癥，應協助醫生積極、有效的處理。及時、有效的圍手術期護理是保證手術成功的關鍵因素之一。

參 考 文 獻

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