探路社區公共衛生服務績效

柳沁怡

城市社區公共衛生服務是基本公共服務的重要組成部分，更是深化衛生體制改革的基礎環節。本文通過對江蘇省常州市城市社區公共衛生服務績效管理的研究，由點及面，綜合評價該地區公共衛生服務績效狀況，探索解決現行問題的新路徑，為醫藥衛生體制改革提供決策依據，從而切實解決“看病難，看病貴”，讓群眾切實享受改革發展成果。

投入產出效率分析

從常州市城市社區公共衛生投入產出效率分析上看，首先財政投入逐年加大，以公益性為導向的城市社區公共衛生服務體系逐步建成。

2010-2012年，常州市區人均公共衛生財政投入年均增長率為16.28%，逐步形成了以政府為主導的城市社區公共衛生建設體系。2012年城市社區衛生機構醫療收入中醫保收入占比30.04%，藥品收入中醫保收入占比54.49%，為社區衛生服務機構提供了持續的籌資機制，有效緩解了居民就醫看病的醫療負擔。

第二，中醫在社區衛生服務中作用發揮彰顯，優化了社區衛生服務結構形式。2010-2012年，常州市社區衛生服務中中醫服務占診療服務總量比例年均增長16.51%。由于中醫不需大型的醫療設備， 就診費用和藥費也比較低，與社區衛生服務“簡單、方便、價廉、效驗”的要求相契合，對優化社區衛生服務的結構形式起到推動作用。

第三，出巡診比例大幅提高，社區衛生診療服務方式優勢初顯。社區衛生服務機構有別于傳統醫院，主要是服務方式不同：社區衛生服務是主動服務、上門服務，而傳統醫院是病人上門求診。2012年常州市城市社區衛生機構西醫出巡診達6萬人次，占西醫診療服務總量的3.17%，中醫出巡診2756人次，占中醫診療服務總量的0.84%。雖然出巡診的比重目前仍處于較低水平，但2010-2012年，年均增長率也達到67.96%，這說明常州市社區衛生服務機構在努力提高出巡診在診療服務中的比例。

第四，全科醫生比例大幅提高，有效緩解群眾需求與全科醫生人才缺乏的矛盾。全科醫生是社區公共衛生服務機構的中豎力量，是實現人人享有公共衛生服務的人力保證。2012年常州市社區衛生機構全科醫生占衛生專業技術人員總數的比例為25.20%，市區平均每3287人配備1位全科醫生，已符合國家要求每2000-4000人的社區應當配備1名全科醫生的標準。

對公共服務定位的影響

經筆者研究，常州市城市社區公共衛生服務存在的主要問題有以下幾點：

（一）雖然常州市財政對城市社區公共衛生服務的投入不斷增加，但從總收入構成情況看，占主體地位的仍是診療收入和藥品收入。2010-2012年，城市社區公共衛生機構診療收入占總收入的比重分別是：24.93%、17.45%、19.80%，藥品收入占總收入的比重分別為63.04%、63.16%、59.11%，此經費來源結構與社區衛生作為純公共品的定位是不相一致的。因此，社區衛生經費中藥品和診療收入占比較高，影響公共服務的定位

（二）健康教育是社區衛生服務機構發揮其職能的重要途徑。傳統醫院的服務對象是病人，而社區衛生服務機構是面向全體居民，通過健康教育使亞健康人群不變成病人，健康人群不變成亞健康人群。所以說，從近三年數據分析，常州市每萬人健康教育活動人數呈明顯的下降趨勢，環比下降率連續兩年超過25%。從長遠來看，健康教育活動開展不利，可能引起病患數量增加，既加重居民的醫療負擔，也會造成有限醫療資源的緊張度。

（三）隨著新醫改的推進，社區衛生服務事業的日益發展以及各項硬件及軟件設施的改善，社區衛生服務機構管理和運行的效率理應有所提高，但通過分析常州市社區衛生服務機構“醫生日均診療量”這一指標，近三年年均降幅1.87%，究其原因有：一是居民對社區衛生服務質量缺乏信任，沒有因為社區衛生機構條件的改善而改變對“大醫院”的偏好；二是醫生的工作效率不高，雖然“衛生技術人員年培訓人次”年均增長4.25%，但是“衛生技術人員職稱平均指數”年均下降了27.63%，醫務人員的業務素質影響了社區衛生服務機構管理和運行效率。

（四）常州市城市社區公共衛生服務機構醫務人員職稱結構中，高級職稱占比長期處于低位，近三年均不足5%，而初級職稱占比則長期超過60%。這樣的職稱結構會影響該地區社區衛生服務機構發展。從2012年培訓經費保障看，培訓支出占商品和服務支出的比重不足1%，這也制約了社區衛生服務醫務人員業務素質的提高。

（五）從總體看，2012年常州市市區城市衛生服務機構每萬居民業務用房面積達784.87平方米；從個體看，每萬居民業務用房面積最小的社區僅為242.98平方米，為最大社區的11.38%；人均衛生投入最少的社區為16.67元，僅為最多社區的15.51%。說明常州市社區衛生服務機構投入不均衡，提供均等化的公共衛生服務目標較難實現。

常州市2012年社區衛生服務機構職工滿意度問卷調查結果顯示為75.53%，說明職工滿意度與所在機構的資源配置、職工的工資性收入、工作績效、心理健康、生活質量等密切相關，需采取有效措施，從提高職工滿意度，到為病人提供高質量的健康服務，來促進社區衛生服務事業健康發展。

加強服務績效管理

筆者認為首先要以資金績效為導向，加強政府基本公共服務投入科學化。

一是逐步建立政府主導的投入機制。明確公共衛生服務投入應實現城鄉居民均等化為目標，建立由政府占主導地位的公共衛生服務經費保障機制，按國家規定核撥基本建設經費、設備購置經費、人員經費和公共衛生服務的業務經費。兼顧現階段基本國情，可考慮個人適當投入但其比重應逐步降低直至為零。

二是逐步完善政府投入穩定增長機制。政府要優先保證公共衛生服務項目經費，逐步提高政府公共衛生投入占衛生總費用的比重，逐步提高政府衛生投入增幅高于經常性財政支出的增幅，由此確保人均公共衛生經費逐步提高。

第三，以服務成本為突破口，實施社區衛生服務績效管理精細化。

首先，能確定社區衛生服務包。“基本衛生服務包”的概念是由世界銀行在《1993年世界發展報告》中首先提出來的，包括基本公共衛生服務包及基本醫療服務包在內的一攬子基本衛生服務項目。建議財政和衛生部門聯合研究確定，既能滿足國家和省政府關于建立城市基本醫療衛生服務制度要求，又能滿足當地居民實際醫療衛生服務需求。同時，財政部門又能承受的“基本衛生服務包”，并根據經濟發展水平，逐級擴大基本醫療衛生服務包的范圍，從而為財政投入提供合理依據。

其次，科學測算社區衛生服務成本。即依據“基本衛生服務包”和服務成本確定基本撥款數額；基本建設專項、一般專項及突發事件專項作為專項撥款。其中：基本建設撥款根據發展規劃按照年度計劃撥付。一般專項根據事業發展需要，長期固定需要列支的項目，如培訓專項等。突發事件根據政府文件和政策需求安排；績效撥款根據績效評價的結果，以一定基數撥款的比例作為績效撥款的來源，同時作為制定單位和員工績效工資的依據，由財政與衛生主管部門簽訂相應的績效合同，衛生部門與下屬的公共衛生服務機構參照簽訂績效合同。

再次是建立績效評價機制。績效評價是完善政府與社區衛生服務機構之間委托代理關系的重要制度，也是建立問責機制的依據。衛生行政部門應著力探索績效評價長效機制，健全督導檢查制度，促進社區衛生服務政策措施落實。此外，還應定期開展診療效果評估，將病人的診后滿意度等納入考核。

（作者供職于南京醫科大學醫政學院）