常規IVF未受精周期不同時間實施補救ICSI的比較

黃綺云 黃建洲 池霖生 馬文敏 冼卓杰

廣東省佛山市婦幼保健院生殖中心，廣東佛山 528000

由于卵母細胞及精子方面的原因，可以導致體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的卵母細胞完全不受精或低受精等情況發生，文獻報道，其發生率可達10%～25%[1]。近年來，卵胞漿內單精子注射（ICSI）技術的發展，使得非男性因素導致上述IVF-ET失敗患者有了再次受精的機會[2]。但對何時進行補救ICSI仍存在一定爭議，本研究觀察了早期補救ICSI與晚期補救ICSI的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年2月～2013年2月收治88例非男性因素不孕患者，不孕因素主要包括輸卵管、免疫、盆腔粘連、子宮內膜異位癥等因素，上述患者進行常規IVF-ET失敗并自愿進行補救ICSI，將88例患者隨機分為早期補救組與晚期補救組，早期補救組44例，平均年齡（30.1±5.6）歲，不孕年限（5.7±4.1）年，晚期補救組 44例，平均年齡（31.2±6.3）歲，不孕年限（6.1±4.8）年。本研究經醫學倫理委員會通過，并經患者簽署知情同意書。早期補救組共44個周期，晚期補救組共44個周期，兩組患者在女方年齡、不孕時間、平均每周期獲卵數等方面無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案 在本生殖中心接受IVF患者采用常規方案促排卵，采用陰道超聲檢測卵泡發育情況，當超生檢查發現卵巢存在2個以上直徑18mm以上的卵泡或者3個直徑在17mm以上的卵泡時，給予患者5000～10 000IU的HCG注射。34～36h后采用17G取卵針在陰道超聲探頭下取卵，取卵壓力為110mm Hg。

1.2.2 精子準備 采用常規方法處理精子：用上游離心法進行離心后，最終受精液中精子的密度應達到（5～10）×109/mL。

1.2.3 補救ICSI 采用常規IVF后3h加入精子，在精卵結合后6h將卵周顆粒細胞清除。早期補救組在常規受精后4～6h進行觀察，晚期補救組在常規受精后16～18h進行觀察，若所有卵母細胞均未出現第二極體則判斷為未受精，若出現第二極體的卵母細胞占所有成熟卵母細胞20%以上時判斷為低受精，征求上述患者意見是否同意進行補救ICSI。顯微注射后選擇發育正常的受精卵進行培養，培養至D2或D3期時挑選優質胚胎進行宮腔內移植，將其他胚胎進行冷凍保存。所有患者在采卵當天即開始進行黃體酮注射，植入宮腔14d后檢測血β-HCG，若β-HCG＞5.3IU/L則判斷為生化妊娠，植入宮腔28d后采用超生檢查孕囊及胎心搏動，若存在則判斷為臨床妊娠[3]。

1.3 評價標準

比較兩組患者正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優質胚胎率與妊娠率等指標。受精率=受精卵數/補救ICSI卵數×100%，卵裂率=卵裂細胞數/受精卵數×100%，可移植胚胎率=可移植胚胎數/卵裂細胞數×100%，優質胚胎率=優質胚胎數/卵裂細胞數×100%，妊娠率=妊娠例數/周期數×100%[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS14.0進行統計學分析，對正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優質胚胎率與妊娠率等計數資料采用x2檢驗，對周期數、女性年齡、不孕年限、平均獲卵數等計量資料采用t檢驗，計量資料采用（）表示，檢驗水準設定為α=0.05，P＜0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較

兩組患者的周期數、女性年齡、不孕年限、平均獲卵數無顯著差異（P＞0.05）。具體見表1。

表1 早期補救組與晚期補救組一般情況的比較（± s）

表1 早期補救組與晚期補救組一般情況的比較（± s）

組別 周期數 年齡（歲） 不孕年限（年） 平均獲卵數（個）早期補救組 44 30.1±5.6 5.7±4.1 8.2±5.9晚期補救組 44 31.2±6.3 6.1±4.8 8.7±6.1 t 0.8656 0.4203 0.3908 P 0.3891 0.6753 0.6969

2.2 兩組患者正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優質胚胎率與妊娠率的比較

早期補救組完全不受精16例，部分不受精28例，補救ICSI成熟卵數420個；晚期補救組完全不受精18例，部分不受精26例，補救ICSI成熟卵數440個。早期補救組正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優質胚胎率與妊娠率均顯著高于晚期補救組（P＜0.05）。具體見表2。

表2 早期補救組與晚期補救組妊娠結局的比較[%（n/n）]

3 討論

由于精子和卵子本身缺陷、精卵融合障礙、卵母細胞激活缺陷、不合適的激素環境、卵母細胞胞質胞核發育不同步、遺傳物質異常等原因，導致卵母細胞及精子成熟、精子獲能、精子透明帶結合、精卵融合、卵細胞激活等受精過程任一環節異常，均可引起受精失敗。文獻報道，常規IVF受精率為60%～70%，而完全不受精或低受精率可達10%～20%[5]。

有學者建議采用補救ICSI的方法挽救受精失敗的卵母細胞，從而避免取消周期。但由于補救ICSI受精率及臨床妊娠率均較低，因此限制了其在國內生殖中心的廣泛開展。鄒廉[6]認為造成補救ICSI受精率、妊娠率、出生率較低的原因主要包括兩個原因：（1）卵母細胞體外培養可造成卵子染色體異常，而其異常幾率與體外培養時間成正相關，而卵子染色體異常可直接導致胚胎發育潛能異常；（2）補救ICSI受精成功的卵裂之后，從而造成與子宮內膜發育不同步，不利于胚胎著床[7]。根據實施補救ICSI時間不同，補救ICSI可分為早期補救ICSI與晚期補救ICSI。目前大多數生殖中心采用常規IVF不受精后18～22h進行晚期補救ICSI，其受精率可達20%～60%。盡管如此，晚期補救ICSI的卵裂率、優質胚胎率、妊娠率均較低。朱麗霞[8]報道，采用晚期補救ICSI正常受精率達到72.3%，但卵裂率、優質胚胎率、妊娠率僅為86.2%、21.3%、2.9%。本研究結果與其一致，晚期補救組正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優質胚胎率與妊娠率分別為46.1%、82.8%、32.1%、23.8%、6.8%。導致晚期補救ICSI妊娠率較低的主要原因為卵母細胞異常，優于卵母細胞未受精且在體外環境培養時間較長，導致核質過度成熟，引起遺傳物質異常。因此，盡管精子可以通過晚期補救ICSI進入卵母細胞，但胚胎發育異常，從而導致優質胚胎率降低及流產。因此，有學者建議在IVF周期6～12h進行早期補救ICSI[9]。王美仙[10]比較了6～8h補救ICSI、8～12h補救ICSI、22h補救ICSI的治療結局，結果表明6～8h補救ICSI、8～12h補救ICSI的受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優質胚胎率、妊娠率均顯著高于22h補救ICSI，而6～8h補救ICSI與8～12h補救ICSI并無顯著差異。本研究結果顯示，早期補救ICSI的正常受精率、卵裂率、可移植胚胎率、優質胚胎率與妊娠率分別為53.4%、93.8%、46.9%、38.5%、31.8%，顯著高于晚期補救ICSI。除了早期進入卵母細胞可以降低其異常的風險，早期補救ICSI還能夠與最佳子宮內膜種植窗口同步，從而提高妊娠率。早期補救ICSI的關鍵在于判斷IVF受精情況并在最佳的受精時間窗內進行補救ICSI。盡管如此，早期補救ICSI存在一定風險。研究表明，常規IVF后，22%的卵在2～3h后排出第二極體，66%卵在3～4h排出，10%的卵在受精6h后出現延遲排出第二極體的現象，因此在IVF6h未排出第二極體并進行早期補救可能導致3PN的發生。嚴正杰[11]報道，6～8h補救ICSI與8～12h補救ICSI的3PN發生率分別為8.6%、5.0%。

綜上所述，對于常規IVF失敗后患者應早期施行補救ICSI進行再受精，能夠顯著改善常規IVF失敗患者的結局。

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[6] 鄒廉，吳曼，蔡立義.常規IVF周期受精失敗早期補救ICSI效果觀察[J].浙江臨床醫學，2012，14（8）：945-946.

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