糖皮質激素與口服環磷酰胺聯合治療過敏性紫癜63例療效觀察

馬春華

江蘇省揚州市江都區人民醫院，江蘇揚州 225200

過敏性紫癜屬于血管變態反應性疾病，其在兒童中最為常見。過敏性紫癜是由于機體因某些致敏物質而引起的變態反應，會造成毛細血管炎癥損傷，血管通透性增加，從而血液外滲，導致皮膚發生紫癜，臨床中一般伴有蛋白尿、血尿、關節腫痛以及腹痛等癥狀[1]。本研究對我院收治的63例發生過敏性紫癜的患兒采用口服環磷酰胺和糖皮質激素進行臨床治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1～12月來我院接受治療的過敏性紫癜患者63例，其中男42例，女21例；年齡5～10歲，平均年齡（8.4±0.7）歲，其中年齡5～7歲33例，8～10歲30例。

1.2 臨床表現

63例過敏性紫癜患者中，病發前有吃蝦史的2例，患有呼吸道感染史的35例，發病原因不明確的26例。經過就診發現，19例患者屬于沒有任何其他癥狀相伴隨的單純皮膚紫癜；而另外的患者中，有13例患者，在罹患皮膚紫癜的同時還分別有關節痛的癥狀，并且患者活動還有一定的障礙；而在罹患皮膚紫癜的同時，還伴有鏡下蛋白尿、血尿有11例；6例患者患有皮膚紫癜并同時伴有腹痛和嘔吐癥狀；8例患者皮膚紫癜并伴有關節痛和腹痛；剩余的6例患者，在罹患皮膚紫癜同時還有許多其他癥狀，包括腹痛、血尿、關節痛和蛋白尿。以內科學（第6版）[2]臨床分類為主，主要包含以下類型：一是單純皮膚紫癜，患者19例。患者臀部和四肢是紫癜發生的主要部位，雙下肢伸側是最多發生部位，紫癜分批出現，分布較均勻對稱，在患者上肢相對來說要少一些。患者首次肢體上出現紫癜，是以紅色斑丘疹狀出現，并且手壓之后沒有明顯褪色，但是紅色會慢慢隨著時間的變化呈現出暗紫色，最終變為淡黃色或者是黃褐色，一般過5～10d后顏色會自動消退。二是關節型，患者13例。關節型患者在出現典型的皮膚紫癜癥狀后，其肘、腕、膝、踝等關節也開始隨之有疼痛和腫脹的癥狀出現，嚴重者還會形成功能障礙。但患者的這種關節腫痛現象，會隨著治療時間而消除，一般1周后即可治愈，并不會留下關節畸型。三是腹型，患者6例，患者除發生皮膚紫癜外，同時還伴有陣發性上腹或臍周痛，可能會出現嘔吐和腹瀉的癥狀，便血、嘔血癥狀不明顯，腸梗阻以及腸套疊等重癥表現沒有發生，患者的腹痛和嘔吐癥狀經過治療后比紫癜癥癥相對來說消失的更快。四是腎型，患者11例。腎型患者除了發生皮膚紫癜外，同時伴有鏡下蛋白尿、血尿，但沒有出現高血壓以及水腫癥狀，患者經腎功能檢查后結果顯示為正常。五是混合型，患者14例。患者中有8例不但帶有皮膚型的癥狀，還存在腹型和關節型癥狀；而另外6例患者多種癥狀并存，不但是皮膚型和關節型，還是腹型和腎型。

1.3 實驗室檢查

所有患者均接受了血白細胞檢查，其中增高者有27例，占42.86%，正常者有36例，占57.14%。血小板檢查，升高者有13例，占20.63%，正常者有50例，占79.47%。所有患者出血、凝血時間均表現為正常。進行毛細血管脆性試驗，其中有40例表現為陽性，占63.49%，蛋白：微量～++，尿常規，紅細胞：少數～++ 17例。患者腎功能均無異常，而經過大便潛血的檢查后結果顯示，其中有6例為陽性，占9.52%。所有患者進行腹部X線及B超檢查均表現為正常。

1.4 治療方法

入院后，首先讓患者臥床進行充分休息，并在飲食上進行了科學安排，要求患者對水產品（包括魚、蝦）以及蛋、奶等應完全禁止。針對患者中出現白細胞升高以及呼吸道感染癥狀的，及時的用抗生素進行治療，同時加入大劑量維生素C靜脈滴注，2～3g/d。所有患者均給予潑尼松1.5mg/（kg·d）分3次口服。對于存在明顯關節腫痛的患者加入2mg/（kg·d）消炎痛，分3次。對于存在明顯腹痛的患者給予10mg/d維生素K1、1mg/（kg·d）奧美拉唑靜脈滴注。患者腹痛、關節痛消失后停止使用藥物。當所有的患者其臨床癥狀體征完全消失后，均使用潑尼松單服給予患者治療，并逐步減少藥量直到停藥，共需6～8周可治愈。混合型患者或者是有血尿、蛋白尿腎型者使用潑尼松治療8周后，其中8例患者尚有尿常規異常癥狀存在，但腎功能仍屬正常，給予25mg/（kg·d）環磷酰胺口服，連續服用8周。

1.5 療效判定

痊愈：患兒經治療后皮膚紫癜、腹痛、關節痛、蛋白尿、血尿臨床癥狀均已完全消失，并且在1年之中沒有復發現象發生。有效：患者在治療前的所有癥狀，如皮膚紫癜、血尿等等，于治療后或者是完全消失，或者是有明顯好轉，并保證1年之中只有1次或以上的復發現象。無效：患兒經治療后皮膚紫癜、腹痛、關節痛、蛋白尿、血尿臨床癥狀均沒有得到改善[3]。

1.6 統計學處理

數據處理使用SPSS13.0統計學軟件，用（）對計量資料進行表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究選取的所有患兒在經過糖皮質激素或環磷酰胺治療5～10d后，皮膚紫癜、腹痛、關節痛等癥狀均已完全消失，3～12周內蛋白尿、血尿消失，總有效率為100%；停藥后有51例患兒在1年內沒有發生復發，總有效率為80.95%；有4例患兒在停藥后6個月內發生復發，8例在6個月后發生復發。所有復發者均沒有采用環磷酰胺進行治療，對于復發的患兒均采用環磷酰胺加潑尼松進行聯合治療，經過4～8周治療后，所有患兒均已痊愈，隨訪1年，均沒有發生復發。在本研究中，痊愈患兒有51例，占80.95%；有效12例，占19.05%；無效0例。治療療效及預后情況見表1。

表1 63例患兒治療療效及預后情況[n（%）]

3 討論

過敏性紫癜是由于多種因素造成的免疫性疾病，屬于臨床常見疾病，其中又以小兒居多，其中皮膚紫癜是為患者中的首發癥狀，腹痛、關節炎或腎臟等癥狀在少數患者中首次有出現。過敏性紫癜的發生機制是B淋巴細胞多克隆化，使大量的IgA和IgE分泌出，在腎小球系膜、皮膚、胃腸道、關節毛細血管中使IgA類免疫復合物沉積，從而引起毛細血管炎[4]。患者一般在發病前的1～3周發現有呼吸道感染史，由此，可能判斷，引起過敏性紫癜發生的一個重要因素是吸入物過敏和食物過敏引起的呼吸道變態反應。單純皮膚紫癜型與特發性血小板減少性紫癜區別在于，患有特發性血小板減少性紫癜的患者，于發病前也發現有呼吸道感染史，全身均有分布較為明顯的紫癜和皮膚出血點，與此同時患者有內臟、鼻、以及注射部位和牙齦、顱內出血，同時，患者血小板數量低于標準值，導致嚴重出血，出血時間也隨著出血的嚴重程度而加長。一般性的風濕關節炎與關節型患者有相同也有不同，一般風濕性關節炎患者發病前發現有和關節型患者一樣的都曾經有鏈球菌感染史，并且患者受累關節部位也多分布在腕、肘、膝、踝等處，游走性也是兩者表現出的共性，但不同之處卻在于，一般風濕性關節炎患者的癥狀中，沒有皮膚紫癜，其抗鏈球菌溶血素O，會有顯著升高。腹型本身容易造成腸梗阻、腸套疊、腸穿孔的發生，這需要與其他因素造成的急腹癥應進行有效區別。腎小球腎炎患者與腎型紫癜患者區別是，腎小球腎炎患者于發病前亦有鏈球菌感染史，患者一般都有浮腫、高血壓、管型尿、少尿和血尿等臨床表現，急性期C3濃度降低，抗“O”增高，但其并不存在皮膚紫癜。

在臨床治療中尤其是對腎型，混合型采用糖皮質激素和環磷酰胺進行治療，對于抑制淋巴細胞分化與增殖十分有效，同時還可以加速淋巴細胞的解體和破壞，使血液中的淋巴細胞得到適當減少，抑制抗體生產，從而使因免疫反應引發的炎癥得到有效清除。B淋巴細胞的移植是通過環磷酰胺來完成的，同時，它不但能抑制T淋巴細胞，還對NK（自然殺傷）細胞有相同作用，使患者細胞和體液的免疫反應得到阻斷，而這聯合使用能夠有效的阻斷每個環節上的發病過程，降低治療難度，確保治療效果的良好性。同時，糖皮質激素在早期應用能夠有效的降低腎病損害發病率。近年來，臨床中已經對環磷酰胺小劑量口服或大劑量環磷酰胺沖擊治療多種免疫性疾病廣泛應用，并且具有副作用小、療效顯著的特點[5]。本研究中，采用糖皮質激素及環磷酰胺聯合對過敏性紫癜進行治療也取得滿意效果，治愈率100%，且1年內沒有發生復發。

患者使用糖皮質激素，會產生一些比較明顯的食欲亢進或者體重增加的副作用，但這些副作用會隨著藥量的減輕以及停止用藥后消失。環磷酰胺的優點是：口服方便、用量小。在使用環磷酰胺進行治療的患者中，除少數有惡心、嘔吐和過敏性白細胞減少的癥狀之外，均沒有發現有肝損害和出積壓性膀胱炎等[6]。因此，得出結論，適當的環磷酰胺治療適用于難治初發型過敏性紫癜患者，而對于復發腎型患者有特別療效，但應及早使用，如患者出現腎功不全后再行使用將會影響治療效果。

[1] 張培英，李寧華，劉鳳敏，等.108例小兒過敏性紫癜中皮膚紫癜與腎損害相關性的臨床觀察[J].中國自然醫學雜志，2009，11（4）：256-258.

[2] 葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2003：655-657.

[3] 高微，李景華.176例兒童過敏性紫癜過敏源特異性lgE和總IgE水平檢測 [J].中國實驗診斷學，2007，11（9）：1199-1200.

[3] 王惠萍，鄭淑芳，石世同.環磷酰胺佐治重型及遷延型過敏性紫癜[J].中國小兒血液與腫瘤雜志，2008，13（6）：271-272.

[4] 梅江華.兩種糖皮質激素類藥物治療腹型過敏性紫癜療效觀察[J].吉林醫學，2011，32（25）：5266-5267.

[5] 嚴寶才，范勤.環磷酰胺靜脈沖擊治療兒童重癥過敏性紫癜腎炎療效觀察 [J].臨床醫學，2003，23（1）：5-7.