經椎弓根椎體部分切除減壓內固定治療胸腰段爆裂骨折

孫先澤，趙正琦，顧振芳，李平，宮瑞，王立民，于金河

(石家莊市第三醫院脊柱外科，河北石家莊 050011)

胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓損傷是骨科常見的創傷之一，嚴重影響患者生活質量。目前臨床上多采用前路或后路減壓內固定技術進行治療，手術入路上存在爭議。2006年1月至2011年12月，我們對120例伴脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的Denis B型胸腰椎爆裂性骨折患者分別采用側前方入路傷椎切除減壓固定、后路單間隙融合雙節段固定治療Denis B型胸腰椎爆裂性骨折，比較兩種減壓方式的臨床療效，以期為手術治療此類骨折選擇減壓方式提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2006年1月至2011年12月，選取120例伴有脊髓損傷的胸腰段骨折的患者，采用Denis分型［1］，均為B型爆裂性骨折，有明顯神經癥狀者。其中男75例，女45例;年齡18～61歲，平均37.5歲。致傷原因:高處墜落傷67例，車禍傷36例，暴力傷17例。伴不同程度神經根壓迫或脊髓壓迫癥狀。120例均為單節段椎體骨折，其中T1115例，T1235例，L158例，L212例。傷后距手術時間5～6 d，平均3.5 d。隨機分2組，每組60例;A組為后路治療組，B組為前路治療組。

后路治療組，男39例，女21例;年齡18～57歲。致傷原因:高處墜落傷35例，車禍傷17例，暴力傷8例;損傷節段:T118例，T1219例，L126例，L27例。神經功能按美國脊髓損傷協會(ASIA)標準評價神經功能，A級8例，B級14例，C級22例，D級16例。

前路治療組，男36例，女24例，年齡18～61歲;致傷原因:高處墜落傷32例，車禍傷19例，暴力傷9例;損傷節段:T117例，T1216例，L132例，L25例;神經功能按美國脊髓損傷協會(ASIA)標準評價神經功能，A級6例，B級16例，C級25例，D級13例。

兩組患者的性別、年齡、病情、神經功能等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 采集資料及抽血化驗 (性別、年齡、血壓、既往史、血常規、血糖、血凝、肝功能、術前四項)。所有患者均要求拍攝胸腰椎正側位片、CT掃描和MRI檢查，了解骨折情況及脊髓受壓情況。

1.3 手術方法 A組:采用全麻或硬膜外麻醉，俯臥，胸前及雙髂前墊高，腹部懸空。取后正中切口，常規剝離雙側腰背肌，暴露傷椎及其上下節段的關節突關節，自動牽開器牽開，用定位針定位，C型臂X線機確認。傷椎上下椎各植入2枚椎弓根釘。于非減壓側上固定棒并適度撐開后，根據骨折情況決定采用半椎板或全椎板切除減壓，打開椎板并充分顯露脊髓或硬膜囊。切除傷椎雙側(或僅脊髓受壓側)椎板、橫突、關節突等附件，經傷椎椎弓根潛行切除傷椎后上緣骨塊，上位椎間盤，保留傷椎下半部椎體及椎間盤，徹底減壓，于髂后取三面皮質髂骨塊，植于傷椎與上位椎體間，安裝另一側連接棒，兩側加壓。剩余椎板骨棘突骨修剪后植于橫突間。逐層關閉傷口。

B組:全麻右側臥位，全麻后根據骨折部位行經胸、經胸腹膜后、經胸膜外腹膜后或腹膜后入路，均從左側入路。取左側損傷節段上方兩個節段肋上胸腰切口，去除相應節段的肋骨，從髂腰肌和脊柱上鈍性分離腹膜后結構，從椎體側前方暴露傷椎及其上位椎體，顯露損傷節段上下各一椎體，游離結扎傷椎及固定椎體的節段血管，切除傷椎上下椎間盤組織和軟骨終板，切除損傷椎體，盡量保留前側和對側皮質的完整，徹底切除傷椎椎體后上角突入椎管內的骨折塊，使受壓硬脊膜完全減壓。在上位椎體使用開路錐在椎體上開孔，使椎體后方螺釘孔道向前傾斜10°，椎體前方螺釘孔道在冠狀位0°。將螺釘擰入椎體，每個螺釘頭端超出對側皮質1～2 mm以確保雙皮質固定。用椎體撐開器撐開椎間隙以糾正后凸畸形，直至上下鄰椎終板平行。根據測量的椎間距離于髂前取三面皮質髂骨塊，植于傷椎的上下椎體間，保持上下椎體終板平行且在植骨與上下椎體間有適當的壓力后擰緊螺絲。術后置負壓引流24～48 h，術后常規抗炎、脫水及神經營養等治療，指導患者功能鍛煉。術后4～6周視脊髓神經功能恢復情況，佩戴支具坐輪椅或下地行走。支具保護3～6個月。

1.4 觀察指標 手術前后及隨訪階段均以骨折椎體為中心攝正、側位X線片，行CT及MRI檢查。了解術后及隨訪期間骨折復位丟失情況，有無內固定折斷，椎弓根釘松動、拔出，椎弓根釘或內固定圓棒折斷等。在側位X線片上沿傷椎上下終板畫直線，測椎體成角，沿傷椎相鄰椎體的上下終板(上位椎體的上終板和下位椎體的下終板)畫直線，測上下終板成角。按美國脊髓損傷協會(ASIA)標準評價神經功能。比較各組手術時間、出血量、術后1周及術后12個月椎體成角、上下終板成角有無差異、神經功能恢復情況。

1.5 統計分析 首先對入選不同組別的患者的一般情況和主要臨床資料進行統計分析，確定各組間是否具有可比性。比較各組患者治療前后椎體成角、上下終板成角的差異，及手術時間，出血量的差異、神經功能恢復情況的差異。所有數據均用(s)表示，所有數據用SPSS 13.0軟件包完成統計，組間比較采用t檢驗，ASIA分級采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

術中無椎弓根釘植入位置錯誤及脊髓神經、血管損傷等并發癥發生，所有患者手術切口均Ⅰ期愈合。術后無傷口感染。120例均獲隨訪，隨訪時間21～48個月，平均26個月。術后隨訪期間無內固定松動移位、斷釘斷棒等并發癥發生，植骨融合良好，無植骨不融合、無繼發性后凸畸形等不良后果發生。所有患者未出現術后神經功能惡化情況。

A組后路治療組與B組前路治療組患者治療前后椎體成角、上下終板成角及神經功能恢復情況有明顯差異，兩組之間同一時間段比較無明顯差異(見表1);但手術時間、出血量有明顯差異，A組相對于B組手術時間短、出血量少(見表2);術后1年神經功能有不同程度恢復，兩組均無神經損傷加重病例，脊髓神經功能恢復差異無統計學意義(見表3)。

典型病例為一41歲男性患者，高處墜落傷后腰痛雙下肢無力伴小便費力10 h入院。查體:胸腰段后凸畸形，雙側大腿麻木，膝腱反射減弱。術前X線片及CT示L1denis B型胸腰椎爆裂性骨折，MRI示脊髓受壓明顯，ASIA分級為C級。術后減壓徹底，傷椎高度恢復。術后1年ASIA分級為E級，CT顯示植骨愈合良好(見圖1～6)。

表1 手術前后影像學測量指標變化(±s)

表1 手術前后影像學測量指標變化(±s)

上下終板成角(°)術 前 術后1周 術后12術 前 術后1周 術后12個月個月組 別 n 椎體成角(°)A 組 60 26.6±2.3 3.1±1.1 3.6±0.9 20.6±1.7 3.0±1.3 5.0±0.9 4.7±1.0 B 組 60 25.1±2.1 2.8±0.8 3.4±0.7 19.3±2.0 2.9±1.1

表2 兩組手術時間、出血量比較(s)

表2 兩組手術時間、出血量比較(s)

組 別 n 手術時間(min)出血量(mL)A 組60 170±28 800±78 B 組60 230±31 1 200±90

表3 脊髓神經功能恢復情況比較(例)

圖1 術前X線片示L1爆裂骨折

3 討 論

Denis［1］最早提出爆散分離骨折，并將累及前中柱的胸腰椎爆裂骨折分為五型:A型為上下終板型;B型為上終板型;C型為下終板型;D型為爆裂旋轉型;E型為爆裂側屈型。其中占比例最多的B型占54.7%，其特點是椎體上位終板的破壞，椎體上部分壓縮并向后凸，下終板及下位椎間盤完整。此型骨折往往是高能量損傷，潛在脊柱不穩定的可能性大，應采取積極手術治療，重建脊柱穩定性。

圖3 術前MRI示L1水平脊髓受壓

圖4 術后X線片示脊柱穩定性重建

此型骨折傳統的后路手術方式為后路椎弓根系統固定，椎管減壓，橫突及關節突間植骨，該術式損傷小，手術操作相對簡單，被認為是目前較為理想的經脊柱后路固定治療胸腰椎爆裂性骨折的方法，已在臨床上廣泛應用［2］。Stancic等［3］通過對不穩定胸腰椎爆裂性骨折進行前路和后路手術比較，發現后路手術較前路手術有更好的心理美學，更少的住院費用，更小的手術風險。

圖5 術后CT示減壓徹底

但單純后路固定不能解決椎管內前方骨塊及破碎椎間盤等組織對硬膜囊的壓迫，往往減壓不徹底，不能解決前柱支撐力。后路撐開復位后傷椎椎體內骨小梁并未完全復位，存在“空殼椎體”現象，力學結構被破壞，應力集中在后中柱上，易出現椎體高度丟失，內固定斷裂移位松脫等并發癥［4］，同時后路減壓，破壞了后柱穩定性，致使內固定物失敗率較高。單純后路撐開復位還要求具備完整的后縱韌帶，對椎體壓縮嚴重，突入椎管的骨塊較大，或存在韌帶損傷，其撐開復位間接減壓的效果不佳，且易出現假關節形成，發生矯正度丟失致后凸畸形，進而出現繼發性神經損傷，表現為頑固性腰腿痛麻、間歇性跛行等，影響生活質量。

對于此類骨折前入路可在直視下對椎管前側充分減壓、矯正畸形、固定融合，為脊髓馬尾神經功能恢復創造了條件，且不影響脊柱后路結構，達到一期重建脊柱穩定性目的，符合生物力學特性［5］。但前入路的解剖層次多，毗鄰結構較復雜，需切斷部分腹壁肌群;對節段動脈處理不當易致大量出血;術中有可能損傷髂腹下神經及髂腹股溝神經，術者需有胸外科及普外科基礎，操作相對復雜，且具有創傷較大、出血較多、手術技術要求較高、手術時間長等缺點，術后易出現血氣胸、肺不張、肺部感染等，存在較高的治療費用等，其在臨床上的廣泛應用受到一定限制。

圖6 術后14個月CT示植骨愈合良好

對于Denis B型腰椎爆裂性骨折，重建前柱的完整性和穩定性是手術成功的關鍵因素之一。我們對此型骨折采用后路經椎弓根切除部分傷椎體上部，去除前方致壓物達到經后路直接減壓脊髓前方的目的，保留傷椎下部及間盤，通過髂骨塊椎間植入重建前柱結合椎弓根系統內固定的方法，單一后路既解決了減壓問題，又獲得了脊柱的穩定性重建，比單純前路或后路固定具有更強的抗旋轉、抗屈曲的能力，符合脊柱生理載荷，能夠提供更良好的穩定性，通過穩定性的增加達到促進植骨融合的目的。并且可以同時處理椎體骨折及椎板骨折引起的硬膜及神經根的損傷，手術過程中不必處理節段血管。無脊髓損傷、胸膜破裂、大出血等手術相關并發癥發生，單間隙融合是安全有效的［6］。

在本研究中，A組后路治療組與B組前路治療組術后兩組神經功能恢復相當，兩組在重建前柱的完整性和穩定性方面沒有明顯差異，提示前路直接減壓與后路減壓對椎管內占位的減壓效果相當，但后路手術在出血量、手術時間上優于前路手術。然而本術式也存在術野及操作空間狹小的局限性，要求術者對胸腰椎及其毗鄰解剖結構熟練掌握并具備較高的手術操作技能和經驗，脊髓橫跨術野，術中保留部分椎弓根內側骨皮質，可以避免對其損傷。我們認為該術式克服了常規后路術式的缺點，又較傳統前路術式具有手術時間短、出血少、融合節段少、植骨融合快、脊柱畸形矯正滿意、復位確切、遠期鄰近椎間盤退變率低的優點。

［1］Denis F.Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma［J］.Clin Orthop Relat Res，1984(189):65-76.

［2］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Shortsegment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32(14):1503-1507.

［3］Stanci? MF，Gregorovi? E，Nozica E，et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semirigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumbar fracture:prospective clinical trial［J］.Croat Med J，2001，42(1):49-53.

［4］Angevine PD，Dickman CA，McCormick PC.Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation［J］.Spine，2007，32(13):1466-1471.

［5］Aebi M，Thalgott JS，Webb JK.Ao Asif Principles in Spine Surgery［M］.Berlin:Springer，1998:83-100.

［6］Li X，Ma Y，Dong J，et al.Retrospective analysis of treatment of thoracolumbar burst fracture using monosegment pedicle instrumentation compared with shortsegment pedicle instrumentation［J］.Eur Spine J，2012，21(10):2034-2042.