PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折

錢利海，梁清宇，樊新甫

(安徽省蕪湖市中醫院骨科，安徽蕪湖 241000)

隨著社會老齡化，骨質疏松性骨折的發生率逐年上升。長期以來，對于骨質疏松性椎體壓縮骨折除臥床休息、支具固定、對癥鎮痛治療外，缺乏積極治療方法。近年來通過經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，被認為是一種微創、有效、安全的方法。作者通過改進穿刺方法、控制球囊壓力、骨水泥注射量，來提高其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例48椎行PKP手術，男10例，女32例;年齡55～86歲，平均68.1歲。單椎體37例，雙椎體骨折4例，三椎體1例。累及節段:T1212椎，L122椎，L28椎，L32椎，L43椎，L51椎。42例均為原發性骨質疏松癥，均經雙能X線吸收測定法檢測，42例均符合骨質疏松癥的診斷標準。致傷原因主要為跌傷或輕微外力作用，X線片檢查示椎體骨折呈楔形或雙凹形改變;CT檢查示40個椎體后壁完整，8個椎體后壁有損失，所有患者均無椎管內明顯骨塊占位和神經損傷表現;MRI檢查示病椎T1加權像低信號，T2加權像和脂肪抑制像高信號。

1.2 手術方法 患者俯臥位，腹部懸空，所有患者均采用局部麻醉，術前經C型臂X線機確認責任椎后，采用微創器械和球囊，每步操作均在C型臂X線機監視下完成。

本組患者均為T12以下節段，選擇經椎弓根途徑置入，于C型臂X線機引導下經皮穿刺進針，穿刺時正位一般采用左側9～10點鐘、右側2～3點鐘位置，側位上穿刺針位于椎弓根影的中下緣，根據患椎殘留部分的位置選擇適當進針方向(水平、偏頭側、偏尾側)。當針尖進入椎弓根后至椎體后壁時，C型臂X線機透視正位針尖位于椎弓根影的內側緣，側位針尖位于椎弓根影的中線處，說明進針方向正確。再穿入2～3 mm后，退出穿刺針內芯，置入導針，沿導針置入擴張導管和工作套管，拔出導針，工作套管位于椎體后緣前側2～3 mm，經工作套管置入精細鉆建立工作通道，監視鉆頭尖位于椎體1/2處時，取出精細鉆，經壓塞后放入帶碘胺醇顯影的可擴張球囊，球囊理想位于椎體前3/4，由后上向前下傾斜。同法完成對側的穿刺和球囊放置，高壓注射器緩慢擴張球囊，通過C型臂X線機監視球囊擴張和骨折復位情況，擴張壓力一般不超過200 psi(1 psi=6.89 kPa)。當后凸畸形矯正和椎體高度恢復滿意后抽出造影劑，取出球囊，將處于拉絲期的骨水泥注入椎體，囑麻醉師靜脈給激素防止骨水泥毒性反應，C型臂X線機監視下觀察確認骨水泥填充滿意后停止注射，骨水泥注射量一般為3～6 mL/個椎體，待骨水泥固化后取出推入管及工作套管。

1.3 術后處理及隨訪 術后平臥6 h，24 h后下地行走。術后定期隨訪，術后第3天及術后6個月定期隨訪攝脊柱正側位片，測量手術前后骨折椎體前緣、中部、后緣高度及后凸角度變化;手術前后及隨訪時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估腰背痛變化。術后常規補充鈣劑并給予帕米磷酸二鈉葡萄糖注射液250 mL靜滴，定期復查骨密度，根據結果調整用藥。

1.4 統計學分析 所有數據采用SPSS 15.0統計軟件包行配對設計資料t檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結 果

本組42例患者手術時間40～126 min，平均(62±6)min;其中二椎體手術者75～92 min，三椎體手術者126 min。每椎體注射骨水泥3～6 mL，平均4.4 mL。住院時間5～32 d，平均10 d。除3例患者術中出現一過性下肢熱感外，1例患者擴張球囊破裂，5例患者出現骨水泥滲漏，其中2例經破裂終板滲入上方椎間隙，2例滲入椎體前方，1例椎管內少量骨水泥滲漏，均未出現臨床癥狀，其余患者無嚴重并發癥發生。術后隨訪6～18個月，平均12.5個月。

2.1 骨折椎體高度變化及矢狀面Cobb角變化 術前、術后第3天和術后6個月隨訪時椎體高度變化見表1，術前與術后第3天的椎體前緣、中部高度差異有統計學意義，椎體后緣高度差異無統計學意義。術后第3天與術后6個月的椎體前緣、中部及后緣高度差異均無統計學意義。術前矢狀面Cobb角為18.2°～37.3°，平均(27.8±6.5)°;術后第3 天為14.2°～30.8°，平均(16.5 ±5.3)°;術后 6 個月為 14.4°～31.0°，平均(16.8±5.5)°。術后第3天與術前比較，差異有統計學意義(t=7.13，P＜0.01);術后第3天與術后6個月比較，差異無統計學意義(t=0.21，P＞0.05)。

表1 術前、術后及術后6個月椎體高度變化(xs，cm)

表1 術前、術后及術后6個月椎體高度變化(xs，cm)

組 別 前 緣 中 部 后 緣術 前1.63±0.43 1.52±0.42 2.79±0.36術 后 2.06±0.37 1.96±0.34 2.91±0.32術后6個月 2.00±0.40 1.95±0.33 2.88±0.35手術前后比較 t P 1.317＞0.01術后與術后 t 0.583 1.119 0.336 6個月比較 P 4.011＜0.01 4.314＜0.01＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 術后功能變化 42例患者的疼痛癥狀術后均得到明顯緩解，術前VAS評分為6.0～9.5分，平均(7.6±1.8)分;術后第3天為0～3.5分，平均(1.9±1.2)分;術后6個月為0～3.8分，平均(1.8±1.0)分。術后第3天與術前比較，差異有統計學意義(t=4.40，P＜0.01);術后第3天與術后6個月比較，差異無統計學意義(t=0.34，P＞0.05)。

2.3 典型病例 典型病例為一74歲女性患者，L2椎體壓縮性骨折，術前與術后Cobb角矯正10°，椎體高度恢復0.4 cm(見圖1)。

圖1 L2椎體壓縮性骨折手術前后X線片

3 討 論

PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折近年來已被廣泛開展，具有疼痛緩解快，能夠恢復椎體高度，穩定骨折，矯正并防止椎體后凸畸形，明顯改善老年患者的生活質量。目前，PKP已成為世界公認的能夠有效治療椎體壓縮骨折的微創手術方法。本研究回顧分析資料完整且至少隨訪半年以上的42例患者，近期療效明顯，特別術后止痛效果明顯，具有一定的恢復椎體高度和矯正后凸畸形能力，未出現嚴重并發癥。

3.1 責任椎的確定 骨質疏松性椎體壓縮性骨折多數系慢性累積損傷或在輕微外傷誘導下進一步加重的過程，PKP手術時只選擇責任椎(即疼痛性椎體)手術，單憑X線片上椎體壓縮程度與病程長短往往不能判斷骨折椎體處于骨質愈合的哪個階段，MRI在判斷責任椎中有重要作用。責任椎在T1加權像表現為低信號，而在T2加權像及STIR序列表現為高信號，結合詳細的體檢，可基本確定疼痛責任椎。本組42例患者均常規進行MRI檢查。

3.2 PKP手術技巧及操作要點 PKP手術其難點在于穿刺。PKP經皮椎弓根穿刺雖然依賴于C型臂X線機或CT的引導，要求在X線片正位椎弓根影左側10點鐘、右側2點鐘作為進針點。經皮穿刺影像導引下為找準進針點往往需多次透視，但是，術中針尖所需刺入的骨性標志是術者應當熟知的解剖標志。楊惠林等［1］研究認為，PKP腰椎經椎弓根入路的進針點位于上關節突外緣線下方，即為椎弓根螺釘入釘點(副乳突凹或人字嵴頂點)的外上2 mm處。作者采用這一方法均獲得順利穿刺。

PKP穿刺時，為了使球囊在椎體內獲得最佳位置而達到更好的撐開效果，穿刺內傾方向應增大，適當增大穿刺針外展角度，作者的經驗是一般增大10°～15°，再根據椎體殘留部位的位置調整針尾適當偏頭側或尾側，以使球囊不至于撐破椎體前外側壁。牛國旗等［2］通過PKP穿刺與椎弓根螺釘置入內傾角的比較研究顯示，后凸成形術穿刺方向較椎弓根軸線內傾角平均大(13.27±0.16)°，椎弓根螺釘置入內傾角較椎弓根內傾角平均大(6.87±0.09)°，后凸成形術穿刺方向較椎弓根螺釘置入內傾角平均大(6.40±0.07)°。

在球囊擴張階段應注意控制擴張壓力，采用擴張——放松——再擴張的漸進式復位方法。一般球囊擴張壓力在150～200 Psi，其中1例患者術中出現球囊破裂。

目前，針對快速穿刺縮短手術時間和減少輻射，也有部分學者主張單側穿刺。Steinmann等［3］采用體外力學實驗，比較單側與雙側椎弓根穿刺行PKP手術對椎體的強度、剛度以及雙側椎體高度變化的影響，發現二者差異無統計學意義，理論上認為單側穿刺、單側球囊擴張能達到同雙側相似的療效。作者也針對偏單側壓縮較輕微的2例患者行單側穿刺骨水泥填充，經1年以上隨訪療效與雙側穿刺相似。

3.3 骨水泥注射量、椎體內填充情況及骨水泥滲漏 骨水泥注射量早期文獻推薦量較大，每椎體達8～12 mL，近期文獻報道有減少趨勢，多為4～6 mL。生物力學研究證實，僅2～3 mL或約16.2%椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復椎體的強度，而椎體剛度的恢復則需4～6 mL或29.8%椎體體積百分比的骨水泥量。簡志訓等［4］研究認為，單側或中間給予6 mL和雙側給予10 mL的效果均可以恢復到未骨折前90%以上的剛度，而單側或中間給予6 mL比雙側各給3 mL效果好一些。單側與雙側植入骨水泥在同一植入骨水泥容量下對提高椎體的剛度差異不大，植入6 mL骨水泥已可以恢復至未骨折前90%的狀況。本組患者每椎體骨水泥注射量平均為4.4 mL，以充填球囊擴張形成的空腔并滲入周圍松質骨與椎體錨固為目的，不追求全椎體充填。Weisskopf等［5］定量測試了PKP術中椎體中心壓力，發現骨水泥未完全充填空腔時壓力較低，待空腔填滿后再注射時壓力驟增，一旦椎體周壁存在缺損，骨水泥極易滲漏。為達到滿意的填充效果，作者主張球囊壓力控制在200Psi以內，采用擴張——放松——再擴張的漸進式復位方法，能夠達到理想的復位效果以及骨水泥填充。

骨水泥滲漏是PKP手術最常見的并發癥，骨水泥椎管內滲漏或靜脈滲漏都有可能出現癱瘓或肺栓塞等災難性后果，國內外已有較多文獻報道，但骨水泥滲漏進入椎間隙或椎體前緣(前縱韌帶后)，一般不引起急性臨床癥狀。本組5例骨水泥滲漏，2例經破裂終板滲入上方椎間隙，2例滲入椎體前方，1例椎管內少量骨水泥滲漏，均未引起急性臨床癥狀。Koh等［6］對骨水泥椎間隙內滲漏的原因進行分析，認為終板骨折或醫源性穿透導致的缺損和椎體內缺少明顯的空隙是骨水泥椎間隙內滲漏的主要原因。作者的經驗是穿刺針尖盡量遠離椎體終板，骨水泥呈拉絲期注射。

3.4 PKP的治療效果 骨質疏松性椎體壓縮性骨折在PKP手術之前多采取保守治療，目前，PKP已成為世界公認的能夠有效治療椎體壓縮骨折的微創手術方法。但迄今為止，國內尚缺乏高質量前瞻性隨機對照研究比較保守治療與PKP的差異。而Hallberg等［7］研究顯示，骨質疏松性椎體壓縮性骨折采用保守治療難以獲得令人滿意的效果，5年內的死亡率甚至高于髖部骨折。本組的隨訪結果顯示，PKP手術對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折具有近期較快緩解疼痛、較好的椎體復位和矯正后凸畸形的作用。本組患者VAS疼痛評分由術前的(7.6±1.8)分(6.0～9.5分)降低為術后的(1.9±1.2)分(0～3.5分)，說明PKP疼痛緩解率及患者滿意度是比較高的。Rhyne等［8］報告52例(82椎)使用PKP后疼痛緩解率達90%以上，疼痛緩解多發生在術后4～48周內，椎體前緣和中部高度平均增加4.6 mm和3.9 mm。本研究中壓縮椎體前緣和中部高度平均增加4.3 mm和4.4 mm，與上述研究結果相似。PKP在矢狀面的矯形作用評估包括骨折椎和相鄰椎間隙的矢狀面指數和全脊柱Cobb角，被認為是一項準確性和重復性較高的觀測指標。Phillips等［9］對28例52個椎體骨質疏松性椎體壓縮性骨折進行PKP，術后測量局部矢狀面Cobb角，術后局部矢狀面較術前改善8.8°，運用Wilcoxon符號等級檢驗法計算P＜0.000 1。本組患者矢狀面 Cobb角由術前平均(27.8±6.5)°(18.2°～37.3°)，改善為術后(16.5±5.3)°(14.2°～30.8°)，平均矯正角度為11.3°，證明PKP對脊柱骨質疏松性椎體壓縮性骨折后矢狀面的后凸矯形作用是顯而易見得。

總之，應用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折，可近期有效緩解疼痛，改善生活質量，一定程度上恢復椎體高度，矯正后凸畸形。本文存在不足之處是僅局限于大部分椎體后壁及周壁尚完整，病例數較少且隨訪時間較短，發生骨水泥滲漏較少及未發生嚴重并發癥。對于椎體后壁及周壁破裂或缺損病例的治療，目前已有學者通過研究新的骨材料填充器以及能夠滿足對椎體填充材料的生物力學性能要求的骨水泥填充物，來防止骨水泥滲漏的發生。作者相信隨著術中計算機導航技術的應用以及手術器械的不斷改進，有利于PKP手術適應證的選擇及減少并發癥的發生。

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［6］Koh YH，Han D，Cha JH，et al.Vertebroplasty:magnetic resonance findings related to cement leakage risk［J］.Acta Radiol，2007，48(3):315-320.

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