后正中入路雙接骨板治療肱骨中下段粉碎性骨折

亓玉彬，李強，于澤陽，李海峰，李國旗，王志森，趙長福

(吉林大學中日聯誼醫院創傷骨科，吉林長春 130033)

肱骨骨折占所有骨折的1% ～3%［1］，由于肱骨干在其中下1/3處由圓柱形轉變為三棱柱形的解剖特點，在受到強大外力作用后，發生在此處的骨折多見，且多為粉碎性骨折。其治療方法有閉合手法復位石膏外固定、外固定架外固定、髓內針內固定及切開復位鋼板內固定等，如治療方法選擇不恰當將會導致橈神經醫源性損傷、骨折不愈合、肘關節功能喪失等嚴重并發癥［2］。自2011年1月至2012年5月采用后正中切口雙鋼板內固定治療肱骨中下段骨折14例，均取得滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共14例，均為閉合性骨折，其中男9例，女5例;年齡在19～53歲，平均為32.8歲。左側8例，右側6例。致傷原因:車禍傷7例，摔傷5例，重物砸傷2例。按AO分型，B型3例，C型11例，合并橈神經損傷2例。本組病例均于入院后1～7 d內手術。

1.2 手術方法 患者入院后暫給予夾板或石膏外固定，腫脹明顯的予以消腫，待腫脹減退后擇期手術治療。手術均采

用氣管內插管全麻，患者取仰臥位，患側肩部及上臂部墊高，患肢置于胸前。以骨折部位為中心行肱骨后側正中切口，顯露肱三頭肌，經肱三頭肌兩側顯露骨折端，直視下予以解剖復位，然后選取合適長度的鎖定接骨板置于肱骨后側及后外。對于肱骨中段的骨折，可適當向上游離橈神經，以便復位及放置接骨板。安置鎖定螺釘后沖洗縫合。

1.3 術后處理 術后給予預防感染、改善循環對癥治療，神經損傷者給予加甲鈷胺營養神經對癥治療。本組14例患者術后均未應用外固定，均于術后切口疼痛減輕后立即進行患肢不負重功能鍛煉。術后每月拍攝骨折處X線片觀察骨折生長情況。根據X線片及臨床體檢判定骨折愈合時間，參照Neer評分系統及Jupiter肘關節評分系統［3］判定肩肘功能。

2 結 果

本組14例患者均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均10.5個月。骨折愈合時間5～11個月，平均6.5個月。2例橈神經損傷于術后2個月內恢復;手術致橈神經損傷1例，給予甲鈷胺等神經營養藥物于術后1個月恢復。無切口感染、鋼板斷裂、螺釘松動拔出、骨折不愈合等并發癥。根據Neer評分系統評價術后肩關節功能，優9例，良4例，可1例。根據Jupiter肘關節評分系統評價術后肘關節功能，優8例，良4例，可1例，差1例，優良率85.7%。典型病例影像學資料見圖1～2。

3 討 論

圖1 肱骨中下段骨折術前X線片

圖2 肱骨中下段骨折術后X線片

3.1 固定方式的選擇 肱骨骨折多由外力直接撞擊或著地后暴力間接傳導至肱骨干引起的，一般呈長螺旋形或短螺旋形粉碎性骨折，骨折移位大。橈神經走行于肱骨橈神經溝內，骨折斷端間神經、肌肉軟組織易嵌入、卡壓，行單純手法牽引復位后懸垂石膏外固定易導致或加重臂叢神經及橈神經醫源性損傷、骨折畸形愈合、骨折不愈合等并發癥的出現，加之長時間石膏外固定影響肘關節功能鍛煉，易引起肘關節僵硬、肘關節周圍骨化性肌炎甚至關節功能喪失［4］。隨著內固定理念由AO到BO理念的轉變，肱骨交鎖髓內釘應運而生。對于復雜難以復位的可行小切口切開復位，無需剝離骨膜，保護骨折周圍軟組織條件，更符合生物學固定理念。但肱骨交鎖髓內釘只適用于肱骨大結節以遠5 cm到鷹嘴窩近端6 cm之間的骨折［5］。交鎖髓內釘技術盡管理論上存在一定優勢，但Heineman［6］通過研究認為髓內釘與鋼板固定在骨折不愈合、感染、橈神經損傷等手術并發癥的發生率上無顯著差異。而且，髓內釘還存在遠端鎖釘易鎖入骨折線或距離骨折線太近的弊端，不能達到有效固定。同時，因為肱骨干下1/3骨折離鷹嘴窩較近，進釘時造成的骨質破壞易造成醫源性肱骨髁上骨折［7］。因此，對于肱骨中下1/3骨折，切開復位接骨板內固定治療仍是首選［8］，但須注意的是后側入路時為了不影響肘關節功能，鋼板遠端應距離尺骨鷹嘴窩頂點1 cm 以上［9］。

3.2 手術入路選擇 既往在需要手術行切開復位鋼板內固定治療的患者中，手術入路多選擇前外側入路或前側入路。根據肱骨實際解剖，其前外側面骨面扭曲，通過前外側入路，鋼板需放置于扭曲的前外側骨面及稍向前傾的棱角上，手術操作相當困難。且前外側入路需在肱肌及肱二頭肌之間游離橈神經，及二期取內固定物時由于瘢痕形成及周圍組織的黏連容易損傷橈神經，造成醫源性損傷［10］。前外側入路鋼板內固定術后，橈神經醫源性損傷的發生率為17.6%［11］。Henry所提出的后正中入路治療肱骨下段骨折，僅需分離肱三頭肌內外側頭即可，不會出現肌肉失神經支配的問題，其操作簡便，安全可靠，暴露充分［12］。采用后側入路不移位橈神經就可暴露肱骨中下段的13.9 cm，相當于肱骨全長的47.6%，而橈神經損傷最危險區域位于從外上髁開始47.22% ～53.21%肱骨長度的位置［13］，因此此入路適合于肱骨下段骨折的復位內固定。對于存在骨折端對橈神經刺激的患者，邢順民等［14］認為在骨折復位后即可好轉，不需要對橈神經進行尋找、暴露、游離，以免造成橈神經的醫源性損傷。在壓應力狀態下肱骨的張力側位于肱骨前外側或后方，因此鋼板置于后方符合張力帶固定原則。

3.3 雙接骨板固定的優勢 對于進行手術的肱骨中下段骨折，其內固定物多為螺絲釘、克氏針、外固定支架、單鋼板等，尤其以肱骨前外側單鋼板應用居多。隨著臨床病例的積累與觀察，對于肱骨下段粉碎性骨折來言，單鋼板固定后仍可存在骨折端間微動，骨折塊固定不牢固，甚至有些患者仍需較長時間石膏外固定輔助或前臂吊帶外固定，不能進行早期及時有效的功能鍛煉，容易導致肘關節僵硬、伸屈困難影響日常生活，最終肩肘關節功能障礙。近年來，隨著內固定技術的不斷發展，越來越多的學者主張采用雙鋼板內固定［15］。Self等［16］通過生物力學實驗證實，在前后向屈曲、內外向側屈以及扭轉等方面采用雙鋼板固定的牢固性最佳。但同時有學者指出雙鋼板固定需要剝離更多的軟組織，暴露更多的骨膜，破壞更多的血運，易造成骨折延遲愈合甚至骨不連。但事實卻與此相反，后側入路反而有利于保護骨折血供，肱骨的滋養血管主要來自中段前內側面［17］，術中剝離只限于肱骨后方和內側柱骨面，保護了骨折端的血供，利于骨折愈合。本組14例患者采用后正中切口雙鋼板內固定，鋼板置于肱骨后外側及后側，術后第2天立即進行不負重下患肢屈伸功能鍛煉，避免了長期制動所致的關節僵硬、纖維化、骨質疏松、肌肉萎縮等不良并發癥，均獲得良好療效。

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