輔助部分腸外營(yíng)養(yǎng)在失代償期肝硬化治療中的應(yīng)用

孟 勇，杜忠祥，孫 健，姚 萍

(徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇徐州 221002)

肝臟是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官，營(yíng)養(yǎng)失衡是肝硬化患者的特征性表現(xiàn)之一［1］。目前，臨床對(duì)于肝硬化患者(尤其是失代償期肝硬化)的營(yíng)養(yǎng)支持治療常常不夠重視，而營(yíng)養(yǎng)支持治療有利于改善肝功能、防治并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與腸外營(yíng)養(yǎng)支持各有利弊。2010年5月～2012年3月，我們對(duì)23例失代償期肝硬化患者在合理增加飲食的基礎(chǔ)上，輔助部分腸外營(yíng)養(yǎng)［(Partial parenteral nutrition，PPN)，包括混合糖、中長(zhǎng)鏈脂肪乳、富含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸］，以期改善患者的肝功能及能量代謝。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 活動(dòng)期失代償期肝硬化患者47例，男31例，女16例;年齡49～70歲，平均51歲。肝硬化診斷及分期均符合2000年9月西安第10次全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且生命體征平穩(wěn)，對(duì)所接受治療知情同意。將47例患者隨機(jī)分為PPN組23例和對(duì)照組24例，其年齡、性別及病情等具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受相同基礎(chǔ)治療，包括臥床休息、限鹽、合理進(jìn)食(以少食多餐為主)，應(yīng)用保肝、利尿藥物及對(duì)癥治療等。PPN組在此基礎(chǔ)上輔助PPN治療，包括靜脈輸注混合糖電解質(zhì)注射液(每500 mL含葡萄糖30 g、果糖15 g、木糖醇7.5 g及 Na+、K+、Mg2+、Ca2+、Cl-等電解質(zhì))、中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、富含支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸(20AA)，療程2周。

1.3 指標(biāo)觀察 兩組治療前后均抽取空腹靜脈血，檢測(cè)肝功能指標(biāo)血清ALT、AST、總膽紅素(TB)、白蛋白(Alb)及能量代謝指標(biāo)空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PPBG)、膽固醇(CH)、TG，并記錄患者低血糖發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前兩組肝功能指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P均＞0.05);治療后血清ALT、AST、TB均有所下降，但組間相比，P均 ＞0.05;治療后PPN組血清Alb水平顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較()

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較()

組別 n ALT(U/L) AST(U/L) TB(mmol/L)Alb(g/L)PPN組23治療前 102.8 ±29.4 110.2 ±46.9 51.7 ±20.4 29.4 ±5.6治療后 56.9 ±23.1 64.5 ±25.6 35.8 ±13.3 29.9 ±4.2*對(duì)照組 24治療前 117.4 ±38.2 98.1 ±40.3 46.3 ±14.6 31.5 ±8.0治療后 62.3 ±20.5 70.6 ±31.8*30.2 ±15.1 27.1 ±4.7

2.2 兩組治療前后血脂、血糖比較 治療前兩組血脂、血糖相比，P 均 ＞0.05;治療后兩組 CH、TG、FBG無(wú)顯著差異(P均＞0.05)，但PPN組PPBG顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，詳見表2。對(duì)照組發(fā)生3次低血糖癥狀，而PPN組無(wú)1例出現(xiàn)。

表2 兩組治療前后血脂、血糖比較()

表2 兩組治療前后血脂、血糖比較()

PPN組)23治療前 3.98 ±1.07 1.21 ±0.75 5.09 ±1.14 9.05 ±2.92治療后 4.22 ±1.76 1.43 ±0.92 4.63 ±1.20 7.17 ±3.06對(duì)照組 24治療前 3.49 ±1.34 1.05 ±0.54 5.31 ±1.07 9.72 ±3.06治療后3.32 ±1.45 0.98 ±0.70 4.87 ±1.38 8.95 ±2.35

3 討論

慢性肝病患者均伴有營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙［2］。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥，而并發(fā)癥則可使患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，進(jìn)而導(dǎo)致生存率下降［2］。失代償期肝硬化患者一般進(jìn)食量減少，而全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)又可引起肝損害(尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí))［3］。此外，失代償期肝硬化患者對(duì)糖的利用能力亦明顯下降，即不能充分利用葡萄糖作為基質(zhì)供能，常出現(xiàn)不同程度的糖耐量異常［4］，如低血糖癥狀、餐后血糖偏高現(xiàn)象等，提示此類患者血糖脆性增加。故對(duì)失代償期肝硬化患者進(jìn)行針對(duì)性PPN支持治療非常必要。

肝硬化患者對(duì)脂肪的利用較常人增多，脂肪乳劑可作為能源基質(zhì)充分氧化供能。中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑體內(nèi)清除迅速，且不受肝硬化的影響，是肝硬化患者較為理想的脂肪能源［5］。靜脈補(bǔ)充脂肪制劑臨床常見問題是引起膽汁淤滯等肝功能障礙［3］。但本研究結(jié)果顯示，治療后PPN組ALT、AST、TB均與對(duì)照組相似，血脂水平也未見顯著差異。可能原因:①肝硬化患者存在氨基酸代謝失衡，在補(bǔ)充氨基酸時(shí)要增加支鏈氨基酸的含量，而單純支鏈氨基酸溶液只含有3種氨基酸，可短期用于肝性腦病的治療，但不能作為肝硬化患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療。②鼓勵(lì)患者合理進(jìn)食(以少食多餐為主)。③PPN組選用的復(fù)方氨基酸注射液(20AA)含有20種氨基酸，一方面能提供機(jī)體一定量的必須氨基酸及其他氨基酸，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)支持效果;另一方面其支鏈氨基酸水平較高，有利于糾正肝硬化患者的氨基酸失衡。本研究還顯示，治療后PPN組PPBG較對(duì)照組顯著降低。說明加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持后肝硬化失代償期患者的能量代謝及糖耐量異常得以不同程度改善。可能原因?yàn)镻PN組靜脈輸注的混合糖電解質(zhì)注射液以包括葡萄糖、果糖、木糖醇的混合糖作為糖類能量供應(yīng)，既能很好的提供能量，又不增加糖耐量負(fù)荷。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用混合糖電解質(zhì)、復(fù)方氨基酸(20AA)及中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑對(duì)肝硬化失代償期患者進(jìn)行輔助性PPN治療，可改善患者能量代謝，且對(duì)肝功能恢復(fù)無(wú)不利影響，同時(shí)有利于治療的個(gè)體化，是一種安全、高效的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

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