ANIH聯合瑞芬太尼控制性降壓在骨科手術中的應用

辛 艷，于 洋，彭霄艷，王 昕，艾登斌

(青島市市立醫院，山東青島 266001)

行復雜骨科手術的患者止血困難、失血量大，部分患者甚至因為血源缺乏不能實施手術。血液稀釋和控制性降壓是臨床常用的減少失血的措施。本研究觀察了急性非等容性血液稀釋(ANIH)聯合控制性降壓應用于復雜骨科手術的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行復雜骨科手術的患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，男38例、女22例，年齡19～68歲，體質量53～81 kg。手術類型包括腰椎管減壓植骨內固定術、頸椎管減壓植骨內固定術、全髖置換術、胸腰椎腫瘤手術。術前均無貧血及心肺疾患，無神經、精神疾病，肝、腎功能正常。將60例患者隨機分為觀察組和對照組各30例，其年齡、性別及手術類型等具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉中血液稀釋及瑞芬太尼的應用 兩組均無術前用藥。入手術室后開放左肘貴要靜脈，常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導均采用咪達唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼3 ～4 μg/kg、順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，調整呼吸參數維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～40 mmHg;術中靜脈泵注丙泊酚4～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6 ～20 μg/(kg·h)維持麻醉，間斷追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松，術中調整麻醉深度維持腦電雙頻指數 (BIS)于45～55;術畢停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。在此基礎上，觀察組予ANIH聯合控制性降壓:①患者入室開放靜脈后，給予乳酸鈉林格氏液6～8 mL/kg;麻醉誘導后行左橈動脈穿刺置管，于氣管插管5 min后血壓平穩時行ANIH:由左橈動脈采取患者血容量的10%～15%(設定機體血容量為70 mL/kg)，并于30 min內輸入2～2.5倍采血量的晶體—膠體液(乳酸鈉林格氏液:6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液=1∶2)。采集的血液保存于含酸性枸櫞酸葡萄糖(ACD)保養液的采血袋中，搖晃均勻后室溫保存，于手術主要步驟結束后或術中需要時回輸(最先采集的血液最后輸注)。②術中泵注瑞芬太尼12～30 μg/(kg·h)行控制性降壓，維持平均動脈壓(MAP)降至術前基礎值的70%、但不低于60 mmHg至手術主要步驟結束，術中HR低于55次/min者予阿托品0.3 mg靜注。術中間斷監測血氣，Hb＜70 g/L、紅細胞壓積(Hct)＜25%時，觀察組輸入自體血(輸注完畢Hct仍＜25%者繼續輸入異體血)、對照組輸入異體血。兩組均于手術結束前30 min給予芬太尼0.1 mg以對抗瑞芬太尼停藥后的痛覺過敏反應。

1.3 術中指標監測 兩組術中均監測心電圖(ECG)、有創血壓(IBP)、SpO2及 PETCO2。分別于麻醉誘導后(T1)［A組同時于血液稀釋后15 min(T2)］、術畢時(T3)、術后 1 d(T4)采血，測定 Hb、Hct、PLT、PT、APTT。記錄麻醉誘導前、手術開始后30 min及90 min、術畢、拔管后30 min的 MAP、HR、手術時間、失血量、輸液量、輸注異體血例數、輸血量、尿量、蘇醒時間(丙泊酚停藥至患者呼之睜眼)、拔管時間(丙泊酚停藥至拔除氣管導管)、不良事件發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以表示、組間比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、蘇醒時間、拔管時間 兩組手術時間、蘇醒時間、拔管時間均無顯著差異，見表1。

表1 兩組手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較(min，)

表1 兩組手術時間、蘇醒時間、拔管時間比較(min，)

組別 n 手術時間 蘇醒時間 拔管時間觀察組30 207 ±51 12.2 ±1.9 17.3 ±3.5對照組30 223 ±47 11.7 ±2.1 16.9 ±3.1

2.2 血液稀釋度及凝血指標 與T1時點相比，觀察組T2時點Hb、Hct、PLT均明顯降低，其中觀察組T3時Hct顯著低于對照組;兩組凝血指標在各時點差異均無統計學意義(P＞0.05)，詳見表2。

表2 兩組血液稀釋度及凝血指標比較()

表2 兩組血液稀釋度及凝血指標比較()

注:與同組T1時點相比，*P＜0.05;與對照組同時點相比，#P＜0.05

組別 n Hb(g/L) Hct(%)PLT(×109/L)PT(s) APPT(s)30 T1 139.5 ±14.2 40.3 ±5.1 261 ±45 12.5 ±1.134.7 ±3.2 T2 103.2 ±11.3*29.7 ±3.0* 225 ±41* 12.8 ±1.535.3 ±4.3 T3 92.7 ±10.4*27.8 ±2.7*#237 ±52* 13.0 ±1.435.9 ±5.3 T4 93.9 ±10.7*28.0 ±3.2* 253 ±55 12.9 ±0.936.0 ±5.5對照組 30 T1 141.2 ±14.8 40.9 ±5.3 273 ±49 12.7 ±0.935.1 ±3.6 T3 95.2 ±11.6*29.1 ±3.1* 241 ±53* 13.1 ±1.235.5 ±4.9 T4 94.3 ±11.3*29.3 ±3.3*觀察組257 ±56 12.8 ±1.235.2 ±5.2

2.3 MAP、HR 與麻醉誘導前相比，兩組手術后MAP、HR均明顯降低，且術中同時間點觀察組MAP、HR均顯著低于對照組，拔管后30 min兩組MAP、HR相比差異無統計學意義，詳見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較()

表3 兩組血流動力學指標比較()

注:與同組麻醉誘導前相比，*P＜0.05;與對照組同時點相比，#P ＜0.05

組別 n MAP(mmHg) HR(次/min)85.2 ±13.130麻醉誘導前 94.5 ± 8.9 85.8 ±10.9手術30 min 68.9 ± 5.1*# 61.3 ± 5.9*#手術90 min 71.3 ± 6.3*# 58.3 ± 6.7*#術畢 77.2 ± 7.8*# 74.3 ± 9.8*拔管后30 min 82.8 ±10.7* 89.6 ±12.4對照組 30麻醉誘導前 95.3 ± 9.7 83.1 ±12.0手術30 min 96.1 ±10.5 70.2 ±11.3*手術90 min 86.4 ± 9.6* 68.9 ±10.3*術畢 83.6 ± 9.0* 77.5 ±10.7*拔管后30 min 84.2 ±11.3*觀察組

2.4 輸血、補液指標 與對照組相比，觀察組失血量、輸注晶體液量及異體RBC輸血量均明顯降低;兩組輸注膠體液量及尿量均無顯著差異，見表4。觀察組和對照組分別有11、24例術中需輸注異體RBC，前者例數明顯少于后者(P＜0.05)。

表4 兩組輸血、補液指標比較(n=30，)

表4 兩組輸血、補液指標比較(n=30，)

注:與對照組相比，#P ＜0.05

組別 失血量(mL)輸注晶體液量(mL)輸注膠體液量(mL)異體RBC輸血量(mL)尿量(mL)觀察組 553±132# 2033±152# 833±118 133±212#733±103對照組969±353 1833±216 886±131 413±367 683±147

2.5 不良事件 兩組均未出現肺水腫、心衰、創面異常出血等不良事件。

3 討論

自體血回輸、血液稀釋、控制性降壓是臨床常用的減少失血及庫血輸入的措施。自體血回輸包括術前預儲自體血、血液稀釋自體血回輸和術中回收自體血回輸等，其中ANIH可避免急性高容量血液稀釋(AHH)所致高容量負荷和低Hct窗口期的不足，且操作簡單安全、不需要特殊設備，應用方便［1］。根據Hct大小可將血液稀釋分為輕度(Hct≥30%)、中度(20% ＜Hct＜30%)和重度(Hct≤20%)。其中中度血液稀釋可降低血液黏稠度、改善微循環、加快血流速度，保證重要組織和器官的氧供［2～4］，對凝血功能無明顯影響，不會造成術中異常出血［5，6］。本研究顯示，觀察組血液稀釋后Hct達到中度稀釋水平，實施ANIH后凝血功能與術前比較未見顯著差異。此與以往研究結論大致相同［6］。

瑞芬太尼屬于超短效阿片類受體激動劑，可引起劑量依賴性的血壓下降，近年來臨床常應用于控制性降壓。與傳統的降壓藥相比，瑞芬太尼不會引起反射性心率增快和反跳性高血壓［7］，不會增加心肌耗氧量。本研究顯示，觀察組術中泵注瑞芬太尼后血壓迅速下降，均達到預設的血壓水平。其降壓機制可能與瑞芬太尼抑制中樞神經系統及兒茶酚胺的釋放，抑制電壓門控鈣通道、促進前列環素和NO的釋放而擴張血管有關［7］。單純行血液稀釋的血液保護作用是有限的［8］，且血液稀釋后雖然血液黏稠度降低、血流速度加快，可部分代償控制性降壓造成的血流速度減慢，但仍需警惕組織器官灌注及氧供不足的發生。本研究顯示，觀察組應用ANIH聯合控制性降壓后，失血量與對照組相比明顯下降、輸注異體血的例數和輸血量均明顯降低，達到了臨床上減少失血、節約用血的目的。可能機制:本研究選擇對血液中度稀釋的方案，術中嚴格控制降壓的程度;手術主要步驟結束即停止降壓，盡量縮短控制降壓的時間;術中選擇丙泊酚復合瑞芬太尼維持麻醉，可降低腦組織氧代謝率、增加腦組織對缺氧的耐受性。此外，本研究還顯示兩組均未出現肺水腫、心衰、創面異常出血等不良事件，且尿量、手術時間、蘇醒時間及拔管時間均無顯著差異。提示ANIH聯合控制性降壓用于骨科手術患者安全性高，但其對于缺氧敏感的胃腸道、腦組織等器官有無潛在影響仍需進一步研究。

綜上所述，ANIH聯合控制性降壓可有效減少骨科手術患者術中失血量、降低輸血率和輸血量，且安全性高。但臨床應用時，應嚴格掌握適應證、避免血液過度稀釋，同時加強術中監護、保障患者圍麻醉期安全。

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