碳青霉烯類抗菌藥物敏感性降低的肺炎克雷伯菌流行病學分析及耐藥性觀察

李艷華，龐 峰，賈秀芹，趙岐剛

(聊城市人民醫院，山東聊城 252000)

碳青霉烯類抗菌藥物抗菌譜廣、抗菌活性強，尤其適用于治療由產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)和頭孢菌素酶(AmpC)肺炎克雷伯菌引起的嚴重感染。但隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，對其敏感性降低的肺炎克雷伯菌已經在全球范圍內出現，且菌株的種類正在增加［1～5］，隨時可能引起醫院感染的暴發和流行。由于肺炎克雷伯菌是臨床上常見的醫院感染菌，其對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性降低甚至耐藥給臨床抗感染治療帶來了極大困難。本研究以我院分離到的碳青霉烯類抗菌藥物敏感性降低的肺炎克雷伯菌為對象，進行流行病學研究及耐藥情況分析，旨在為臨床抗感染合理用藥和防止耐藥菌株的進一步流行和播散提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 分離自我院2010年11月～2011年10月臨床標本的14株菌株(KPN1～KPN14)，入選標準為碳青霉烯類抗菌藥物耐藥或中介(厄他培南或亞胺培南 MIC≥2 μg/mL)。質控菌株選取Vitek 2 Compact系統推薦的產酸克雷伯菌ATCC700324，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC(American Type Culture Collection)27853，均購自ATCC公司。

1.2 細菌鑒定及藥敏實驗 臨床標本按《全國臨床檢驗操作規程》第3版規定進行接種分離。全部菌株經Vitek 2 Compact系統進行細菌鑒定及藥敏試驗，藥敏結果判斷參照CLSI 2010年版標準，并配合AES高級專家系統進行結果判定和分析修正。

1.3 流行病學資料分析 通過WHO的NET 5.4軟件及醫院LIS系統統計菌株所致感染的標本采集時間、感染患者基本信息、病區分布、標本種類及臨床診斷等資料，分析是否存在人群及科室分布等的相關性。

1.4 藥敏統計 14株細菌的耐藥情況采用WHO的NET5.4軟件進行數據的監測錄入、數據處理與藥物敏感性結果的統計分析，并結合近3年同期分離細菌總株數觀察耐藥性趨勢。

2 結果

2.1 流行病學特征 新生兒監護病房(NICU)出現連續分離株，有局部流行的趨勢。14例感染患者中男12 例(85.7%)、女2 例(14.3%)，年齡 ＞60 歲 2例、新生兒(生后1～2 d)12例;臨床診斷為新生兒肺炎7例，早產兒3例，腦外傷2例，新生兒窒息1例，新生兒肺炎并呼吸衰竭1例。標本的來源科室為NICU 12例、神經科ICU 2例，種類均為痰標本;12例患者有氣管插管侵入性操作。

2.2 藥敏結果及耐藥趨勢 14株細菌對碳青霉烯類抗菌藥物中介或耐藥，對頭孢菌素類、氨基糖苷類、磺胺類及β-內酰胺酶抑制劑等抗菌藥物耐藥率均較高，僅對環丙沙星、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星耐藥率較低，詳細耐藥數據見表1。近3年碳青霉烯類敏感性降低腸桿菌分離株數呈逐年上升趨勢，2009～2011年檢出菌株與當年總株數的比例分別為 1/577(0.2%)、6/656(0.9%)、14/640(2.2%)。

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥肺炎克雷伯菌感染的一線用藥，但隨著使用量的快速增長，對其敏感性降低的肺炎克雷伯菌已在世界多個國家蔓延［1，2］，中國各地也時有報道［3～5］。本研究顯示，碳青霉稀類抗菌藥物敏感性降低的肺炎克雷伯菌已在我院NICU及神經科ICU局部流行，且有逐年上升的趨勢，與國內外報道基本一致;本組感染患者性別無明顯差異，多為新生兒及年齡＞60歲的老年人，且多數菌株分離自NICU病房，此與Gasink等［6］的研究一致。本研究的14株細菌中12株來自新生兒，即在NICU中有局部流行的趨勢。可能原因為NICU內一般為早產兒患者，體質較差且多數有原發疾病，易發生呼吸道感染;特別是對于危重患兒進行氣管插管后更增加了呼吸道感染的風險。

表1 14株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

目前在世界范圍內出現的碳青霉烯類抗菌藥物敏感性降低甚至耐藥的肺炎克雷伯菌，常對多種常規抗菌藥物亦具有很強的耐藥性，給臨床抗感染治療帶來極大困難。Souli等［7］的研究結果顯示，ICU內碳青霉烯類抗菌藥物耐藥株感染患者的病死率高于敏感株感染者3倍。本研究中14株細菌均為多重耐藥菌，臨床可選擇的藥物非常有限，建議首選耐藥率低的藥物如喹諾酮類、阿米卡星及妥布霉素等。對于常規抗菌藥物全部耐藥的菌株尚無較好治療方案，但替加環素和多黏菌素B治療此類菌株有較高的敏感率，提示這兩種藥物或可用于臨床治療碳青霉烯類抗菌藥物敏感性降低的肺炎克雷伯菌所致感染［8］。

通過加強醫院重點科室的消毒隔離措施及臨床治療中的無菌操作技術，可有效減少和控制醫院內碳青霉烯類抗菌藥物敏感性降低的肺炎克雷伯菌感染的發生及播散，Kochar等［9］證實，通過加強手衛生和環境消毒燈等措施，可有效降低ICU中碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌感染的發生率。本研究中14株分離株均來自痰標本，其中12例有氣管插管操作史。提示NICU應加強氣管插管的消毒和監測措施，預防出現呼吸道院內感染;同時應重視綜合防治措施，建立細菌耐藥監測體系，及早發現和定期報告本地區、本單位耐藥菌的傳播趨勢和耐藥模式，并合理使用碳青霉烯類抗菌藥物，延緩細菌耐藥性的產生。

綜上所述，碳青霉烯類抗菌藥物敏感性降低的肺炎克雷伯菌已在我院NICU局部流行，且均為泛耐藥菌株;合理使用抗菌藥物，做好NICU等重點科室多重耐藥菌感染者的消毒與隔離，是控制此類感染的有效措施。但如何快速準確地檢測碳青霉烯酶仍是微生物實驗室面臨的難題。目前檢測碳青霉烯酶常用的方法是改良Hodge試驗和EDTA雙紙片協同試驗，但兩種方法均可能出現假陽性且無法檢測基因型，而作為“金標準”的分子生物學方法存在操作繁瑣、費用高及需要特殊儀器等缺點，很難用于常規檢測。如何建立一種快速、準確、易于標準化且能檢測所有型別碳青霉烯酶的方法仍需進一步探索。

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